糖尿病管理案例

案例提交单位：柳南区柳南街道社区卫生服务中心

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别：    女

Ø  初诊日期：2019-01-16

Ø  患者年龄：74

Ø  病例类型：            使用人胰岛素担心低血糖的患者

2、糖尿病相关病史及治疗史：

　　患者 ，年龄74岁，头晕、视物旋转前来就诊，既往人胰岛素治疗，血糖控制不尚可，但偶尔出现头晕手抖等低血糖事件。高血压病8余年，长期服厄贝沙坦，冠心病5年，视物模糊，人胰岛素N+R，N:15U,R:22U Bid。

　　既往史：否认慢性阻塞性肺病、脑梗塞等慢性病史。

3、合并其他疾病及治疗情况：

　　高血压病、冠心病，规律服药，血压控制正常

 4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：3.2 mmol/l

Ø  餐后血糖值：8.6 mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：6.5 %

5、其他实验室相关检查结果

　　体重72kg，身高171cm，空腹血糖：3.2mmol/l↑，糖化血红蛋白6.5%，血脂：胆固醇6.7mmol/l，甘油三酯3.2mmol/l，L-LDL：4.34mmol/l，肝肾功能正常，尿沉渣镜检示：尿糖2+，余检查未见明显异常。眼底检查：缺。双下肢神经功能检测：缺。

6、诊断

Ø  2型糖尿病低血糖

Ø  高血压病3级 极高危组

Ø  高脂血症

7、治疗方案

　　给予“门冬胰岛素16u Tid，早、中、晚餐前皮下注射，人胰岛素N：12u，睡前注射。厄贝沙坦片、瑞舒伐他汀钙片、阿司匹林肠溶片”控制血糖、降压、抗凝及稳定血管斑块治疗。

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2019-03-25

Ø  复诊空腹血糖值：6.5   mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：10.2    mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：7  %

2、其他实验室相关检查结果

　　尿沉渣镜检示：尿糖-，尿蛋白-，余检查未见明显异常。

3、疗效评估

　　血糖基本恢复正常。

三、案例管理经验

　　1、发现血糖偶尔偏低，人胰岛素治疗，血糖控制不佳。

　　2、患者74岁，老年患者，必须严格监控血糖，过高或者过低都不安全。

　　3、既往合并有高血压病及冠心病，基础疾病多。

　　4、调整治疗方案：人胰岛素优化类似物治疗，原方案的80%进行转换，以防止低血糖的发生。

　　5、控制血糖，控制并发症，目前患者血糖控制平稳。