糖尿病管理案例
案例提交单位：七宝社区卫生服务中心
一、初诊信息
1、患者基本信息
Ø 患者性别： 女
Ø 初诊日期：2019-01-08
Ø 患者年龄：69
Ø 病例类型： 目前使用一种口服降糖药治疗但餐后血糖控制不佳
2、糖尿病相关病史及治疗史：
主诉：2型糖尿病5年，自觉口干加重3月。
现病史：患者5年前因出现多饮、多食、多尿伴有消瘦，测空腹血糖8.6mmol/L，诊断为：2型糖尿病，予二甲双胍片0.5tidpo，后改为二甲双胍缓释片0.5bidpo，平素不监测血糖，半年前患者体检发现空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，遂来院就诊，测餐后血糖15.3mmol/L，了解到患者平素喜面食，予加用阿卡波糖50mgtidpo，两周后患者测空腹血糖7.0mmol/L左右，餐后血糖8-9mmol/L，但是患者自觉腹部胀气明显，排气多，难以忍受，遂自行停药，3月来觉口干症状逐渐加重，未监测血糖，今来就诊，询问如何用药。PE：身高：168cm;体重：70kg;腰围：88cm;体重指数：24.8kg/m2;BP128/72mmHg，神志清晰，精神较好，呼吸平稳，颈静脉无充盈，胸廓正常，两肺呼吸音清，未及啰音，心前区无隆起，心界无扩大，HR70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，足背动脉触及搏动，双下肢无浮肿。
3、合并其他疾病及治疗情况：
有原发性高血压病史10年，血压最高160/100mmHg，现服用硝苯地平控释片30mgqdpo，血压控制良好。有甲状腺功能减退，服用左甲状腺素片100ugqdpo。
4、初诊情况
Ø 空腹血糖值：7.5 mmol/l
Ø 餐后血糖值：16.3 mmol/l
Ø 初诊HbA1c值：8.6 %
5、其他实验室相关检查结果
C肽测定：2.3ng/ml，胰岛素测定：98.6pmol/L;TC6.22mmol/L，TG1.78mmol/L，HDL-C1.25mmol/L，LDL-C4.42mmol/L，尿微量蛋白：10mg/L。血尿常规、肝肾功能、血流变学、甲状腺功能均正常。
6、诊断
Ø 2型糖尿病
Ø 原发性高血压 2级 很高危
Ø 高脂血症
7、治疗方案
Ø 二甲双胍缓释片1.0 bid po
Ø 瑞格列奈片 1mg tid po
Ø 硝苯地平控释片 30mg qd po
Ø 阿托伐他汀钙片 20mg qn po
Ø 健康宣教
二、复诊信息
1、患者基本信息
Ø 复诊日期：2019-03-22
Ø 复诊空腹血糖值：6.8 mmol/l
Ø 复诊餐后血糖值：8.7 mmol/l
Ø 复诊HbA1c值：7.3 %
2、其他实验室相关检查结果
TC4.96mmol/L，TG1.73mmol/L，HDL-C1.45mmol/L，LDL-C3.51mmol/L，
3、疗效评估
血糖控制可，TC、LDL-C较前明显下降，无不适主诉。
三、案例管理经验
老年女性患者，患有2型糖尿病5年，病初服用二甲双胍片0.5tidpo，后改为二甲双胍缓释片0.5bidpo，平素不监测血糖，半年前患者体检发现空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，餐后血糖15.3mmol/L，患者平素喜面食，予加用阿卡波糖50mgtidpo，两周后患者测空腹血糖7.0mmol/L左右，餐后血糖8-9mmol/L，但是患者自觉腹部胀气明显，排气多，难以忍受，遂自行停药，3月来觉口干症状逐渐加重，未监测血糖。PE：身高：168cm;体重：70kg;腰围：88cm;体重指数：24.8kg/m2;BP128/72mmHg，心界无扩大，HR70次/分，律齐，足背动脉触及搏动，双下肢无浮肿。有原发性高血压病史10年，血压最高160/100mmHg，现服用硝苯地平控释片30mgqdpo，血压控制良好。有甲状腺功能减退，服用左甲状腺素片100ugqdpo。辅助检查：FPG7.5mmo/L，PPG16.3mmo/L ，HbA1C8.6%，TC6.22mmol/L，TG1.78mmol/L，HDL-C1.25mmol/L，LDL-C4.42mmol/L，C肽测定、胰岛素测定、尿微量蛋白、血尿常规、肝肾功能、血流变学、甲状腺功能均正常。诊断：1.2型糖尿病2.原发性高血压 2级 很高危3.高脂血症。治疗：1.二甲双胍缓释片1.0 bid po 2.瑞格列奈片 1mg tid po 3.硝苯地平控释片 30mg qd po 4.阿托伐他汀钙片 20mg qn po 5.健康宣教，2.5月后复查血糖控制可，TC、LDL-C较前明显下降，无不适主诉。该患者就诊前仅服用单药二甲双胍，且剂量不足，喜面食，餐后血糖控制明显不佳，曾加服a-糖苷酶抑制剂，控糖效果佳，但不能忍受副作用，故治疗上首先增加二甲双胍剂量，并联合应用以控制餐后血糖为主的瑞格列奈，并调脂治疗，嘱患者多运动，遵守糖尿病饮食，以达到空腹血糖、餐后血糖均达标的目的。