糖尿病管理案例
案例提交单位：上坊社区卫生服务中心
一、初诊信息
1、患者基本信息
Ø 患者性别： 女
Ø 初诊日期：2018-10-29
Ø 患者年龄：78
Ø 病例类型： 目前联用2种口服降糖药控制不佳的患者
2、糖尿病相关病史及治疗史：
患者，女，73岁，患者四年前于江宁区中医院住院体检发现血糖升高(具体不详)，完善相关检查，诊断为“2型糖尿病”，予以“阿卡波糖胶囊、格列齐特缓释片”口服治疗，血糖平素未监测。近一年来患者无明显诱因下出现口干、多饮、多尿，无视物模糊，无肢体麻木，无恶心呕吐，无意识障碍，无头晕头痛，无心悸胸闷等。
门诊就诊测血糖，空腹血糖10.2，餐后2小时血糖17.8，糖化血红蛋白 9%要求注射胰岛素治疗。
3、合并其他疾病及治疗情况：
高血压15年，血压最高时达160/100mmhg,口服苯磺酸氨氯地平片，血压控制平稳。无冠心病史。
4、初诊情况
Ø 空腹血糖值：10.2 mmol/l
Ø 餐后血糖值：17.8 mmol/l
Ø 初诊HbA1c值：12.8 %
5、其他实验室相关检查结果
肝功能(2018.11.01 14:15:44):甘油三酯 3.23mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇 1.45mmol/L,球蛋白 22.34g/L,肌酸激酶同工酶 22.53U/L,钾 4.24mmol/L,总蛋白 61.85g/L,低密度脂蛋白胆固醇 1.52mmol/L,乳酸脱氢酶 211.86U/L,白蛋白 39.51g/L,α-羟丁酸脱氢酶 162.86U/L,脂蛋白(a) 97.19mg/L,白蛋白/球蛋白 1.77,间接胆红素 27.60μmol/L,总胆固醇 3.35mmol/L,钠 139.9mmol/L,血清总胆汁酸 15.50umol/L,总胆红素 53.95umol/L,载脂蛋白A1 1.23g/L,谷丙转氨酶 37.57U/L,尿素 6.07mmol/L,同型半胱氨酸 11.15umol/L,钙 2.58mmol/L,乙肝表面抗原 阴性,碱性磷酸酶 138.69U/L,葡萄糖 10.2mmol/L,尿酸 214.23U/L,载脂蛋白B 0.49g/L,直接胆红素 26.35μmol/L,γ-谷氨酰转移酶 108.50U/L,谷草转氨酶 29.90U/L,肌酐 71.38umol/L,肌酸激酶 54.97U/L,氯 106.3mmol/L，糖化血红蛋白12.8%
6、诊断
Ø 高血压病2级
Ø 2型糖尿病
7、治疗方案
门冬胰岛素30注射液 早28U 晚18U
二、复诊信息
1、患者基本信息
Ø 复诊日期：2018-12-30
Ø 复诊空腹血糖值：7.6 mmol/l
Ø 复诊餐后血糖值：11.2 mmol/l
Ø 复诊HbA1c值：6.6 %
2、其他实验室相关检查结果
肝功能(2018.12.30 14:15:44):甘油三酯 2.83mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇 1.45mmol/L,球蛋白 22.34g/L,肌酸激酶同工酶 22.53U/L,钾 4.24mmol/L,总蛋白 61.85g/L,低密度脂蛋白胆固醇 1.52mmol/L,乳酸脱氢酶 211.86U/L,白蛋白 39.51g/L,α-羟丁酸脱氢酶 162.86U/L,脂蛋白(a) 97.19mg/L,白蛋白/球蛋白 1.77,间接胆红素 27.60μmol/L,总胆固醇 3.35mmol/L,钠 139.9mmol/L,血清总胆汁酸 15.50umol/L,总胆红素 53.95umol/L,载脂蛋白A1 1.23g/L,谷丙转氨酶 37.57U/L,尿素 6.07mmol/L,同型半胱氨酸 11.15umol/L,钙 2.58mmol/L,乙肝表面抗原 阴性,碱性磷酸酶 138.69U/L,葡萄糖 7.6mmol/L,尿酸 214.23U/L,载脂蛋白B 0.49g/L,直接胆红素 26.35μmol/L,γ-谷氨酰转移酶 108.50U/L,谷草转氨酶 29.90U/L,肌酐 71.38umol/L,肌酸激酶 54.97U/L,氯 106.3mmol/L.
3、疗效评估
应用门冬胰岛素30治疗糖尿病可更有效地控制血糖的水平，保护其心脑血管等靶器官，改善其预后，提高其生存质量。
三、案例管理经验
一、病例特点：
1.患者男性，59岁，慢性起病，因“发现血糖升高四年，口干、多饮、多尿一年。”入院。
2.2018年08月因左锁骨骨折予江宁中医院行“内固定术”，否认“高血压病”、“冠状动脉粥样硬化性心脏病”等病史。
3.患者四年前于江宁区中医院住院体检发现血糖升高(具体不详)，完善相关检查，诊断为“2型糖尿病”，予以“阿卡波糖片、格列齐特”口服治疗，血糖平素未监测。近一年来患者无明显诱因下出现口干、多饮、多尿，无视物模糊，无肢体麻木，无恶心呕吐，无意识障碍，无头晕头痛，无心悸胸闷等。遂至我院，为行进一步治疗，门诊拟“2型糖尿病”收治入院。患者发病以来，精神饮食尚可，睡眠可，大便正常。。4.T 36.5 ℃ P 62次/分 R 18次/分 BP 107/76 mmHg(kPa)神志清楚，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，未见搏动异常，心尖搏动在第五肋间隙左侧锁骨中线内侧0.5cm，心浊音界无扩大，心率62次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
5.辅助检查：胸片(2019-03-12 我院)：心、肺、膈未见明显异常。左锁骨中外段骨折内固定术后。心电图(2019-03-12 我院)：1.窦性心动过缓;2.一度房室传导阻滞。
(一)初步诊断：1.2型糖尿病2左锁骨骨折内固定术后
(二)诊断依据：1患者男性，59岁，慢性起病，因“发现血糖升高四年，口干、多饮、多尿一年”入院。2..否认“高血压病” 、“冠状动脉粥样硬化性心脏病”等病史。3.T 36.5 ℃ P 62次/分 R 18次/分 BP 107/76 mmHg(kPa)神志清楚，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，未见搏动异常，心尖搏动在第五肋间隙左侧锁骨中线内侧0.5cm，心浊音界无扩大，心率62次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。4.辅助检查。
(三)、诊疗计划：入院后予以1、积极完善、肾功能、血脂等相关检查协助诊治。2、健康宣教：糖尿病饮食，运动控制3、监测血糖，停口服降糖药，
4、根据体重、血糖水平，予以门冬胰岛素30注射液起始剂量18U早，10U晚，逐步调整剂量，4出院医嘱 调整剂量为门冬胰岛素30注射液调整剂量为：28U早，18U晚。测空腹血糖7.6mmol/L,餐后2小时血糖11.2mmol/L
出院两月后复诊：或者无不适主诉，测空腹血糖6.5mmol/L 餐后2h血糖10.8mmol/L 糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1c 6.6%
该患者使用门冬胰岛素30注射液的指征：长期口服降糖药不能达标，考虑胰岛过年可能减退，此时开始胰岛素治疗是唯一可行的方法。应用门冬胰岛素30治疗糖尿病可更有效地控制血糖的水平，保护其心脑血管等靶器官，改善其预后，提高其生存质量。作为起始的治疗方案预混胰岛素类似物，它是由固定配比的基础和餐时胰岛素组成的双时相胰岛素。因此，可以同时兼顾控制空腹血糖及餐后血糖。尤其适合该病人餐后血糖、糖化血红蛋白偏高。