糖尿病管理案例

案例提交单位：北京瑞京糖尿病医院

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别：    男

Ø  初诊日期：2019-01-05

Ø  患者年龄：54

Ø  病例类型：T2DM

2、糖尿病相关病史及治疗史：

　　高血压病2年，血压最高180/120mmHg，现口服苯磺酸氨氯地平5mg日一次、替米沙坦80mg口服日一次。冠状动脉粥样硬化性心脏病13年，11年前行冠状动脉粥样支架植入，现仍有胸闷、气短症状反复发作。高脂血症年，瑞舒伐他汀钙2mg睡前口服

 3、合并其他疾病及治疗情况：

　　糖尿病性周围神经病变2年，未予诊治。

4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：11.10 mmol/l

Ø  餐后血糖值：21.38 mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：8.7 %

5、其他实验室相关检查结果

　　1.血常规、肝功、肾功、乙肝五项、离子全项、凝血五项、甲功七项、男性肿瘤标记物、BNP结果正常。2.血脂：CHO3.41mmol/L、TG1.59mmol/L、HDL-C1.21mmol/L、LDL-C2.06mmol/L。3.OGTT+C肽、胰岛素释放：FBG11.10mmol/L、2hPPG21.35mmol/L;0分INS9.80μU/mL、120分INS12.20μU/mL;0分C-P1.60ng/mL、120分C-P2.60ng/mL。4.血栓弹力图：结果基本正常。

6、诊断

Ø  糖尿病性周围神经病变

Ø  闭塞性动脉硬化

Ø  2型糖尿病伴血糖控制不佳

Ø  冠状动脉粥样硬化性心脏病

Ø  冠状动脉支架植入术后

Ø  高血压病3级很高危

Ø  高脂血症

 7、治疗方案

　　盐酸二甲双胍0.5g口服日二次、磷酸西格列汀0.1g口服日一次、阿司匹林肠溶片0.1g口服日一次、瑞舒伐他汀钙10mg睡前口服、单硝酸异山梨酯缓释60mg口服日一次、替米沙坦80mg口服日一次、苯磺酸氨氯地平5mg口服日一次、稳心颗粒5g口服日三次、门冬胰岛素30注射液早12u晚10u餐前皮下注射、羟苯磺酸钙0.5g口服日三次

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2019-04-10

Ø  复诊空腹血糖值：6.1  mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：8.2  mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：7.1 %

2、其他实验室相关检查结果

　　HbA1c7.1%

3、疗效评估

　　门冬胰岛素30注射液血糖可有效控制，

三、案例管理经验

　　① 患者于12年前无明显诱因出现口渴，多饮，日饮水量约3000mL，尿量与饮水量相当，伴全身乏力，无体重减轻等症状，就诊于当地医院，查空腹血糖为14mmol/L，诊断为“2型糖尿病”。给予“盐酸二甲双胍片0.5g口服日3次、瑞格列奈2mg三餐前口服”降血糖治疗，多尿、口渴、多饮症状明显。平时未监测血糖。

　　② 5年前因多尿、口渴、多饮症状反复出现，就诊于当地医院，调整治疗方案为：甘精胰岛素注射液26u睡前即刻皮下注射、阿卡波糖50mg三餐时口服，查空腹血糖波动在9-12.0mmol/L之间，餐后2小时血糖波动在13-16mmol/L之间。

　　近2月以来出现双眼视力下降。近2个月以来患者出现双下肢乏力、麻木、足趾末端刺痛。未予进一步诊治。为进一步诊治门诊以“糖尿病周围神经病变、2型糖尿病”收入我院。

　　用药依据：患者既往基础胰岛素+阿卡波糖治疗，血糖未能控制达标。入院查：HbA1c8.7%，入院后设计饮食方案，在生活方式干预下，调整治疗方案，启动双药联合2次预混胰岛素类似物治疗：盐酸二甲双胍0.5g口服日二次、磷酸西格列汀0.1g口服日一次、门冬胰岛素30注射液早12u晚10u餐前皮下注射。

　　抗血小板：阿司匹林肠溶片0.1g口服日一次。

　　降血脂：瑞舒伐他汀钙10mg睡前口服。

　　改善心肌缺血：单硝酸异山梨酯缓释60mg口服日一次。

　　降血脂：替米沙坦80mg口服日一次、苯磺酸氨氯地平5mg口服日一次。

　　改善微血管病变：羟苯磺酸钙0.5g口服日三次。

　　经上述治疗后，经上述治疗后血糖达标出院前一天血糖波动在5.7-9.3mmol/L之间，今日晨起空腹血糖5.7mmol/L。下肢麻木、乏力、怕凉、症状消失，无多尿、口渴、多饮。3个月后复查HbA1c7.1%，血糖基本达标。

　　门冬胰岛素30注射液作为胰岛素预混类似物具有注射次数少、用药简单、患者治疗依从性强，配合生活方式干预可有效控制血糖，且低血糖发生几率较低，用药安全。