糖尿病管理案例
案例提交单位：北京瑞京糖尿病医院
一、初诊信息
1、患者基本信息
Ø 患者性别： 男
Ø 初诊日期：2005-04-20
Ø 患者年龄：43
Ø 病例类型： 使用人胰岛素治疗不达标的患者
2、糖尿病相关病史及治疗史：
患者2005年无明显诱因出现口渴、多饮，每日饮水量3000ml，多食易饥，3月内体重减轻5kg，就诊于当地县医院测空腹血糖10.0mmol/l，诊断为“2型糖尿病”，给予格列喹酮30mg日3次、二甲双胍0.5g日3次口服降糖治疗，空腹血糖控制在6mmol/l左右，餐后未监测，上诉不适症状消失，饮食、运动控制一般。2009年3月患者体检时尿常规：尿蛋白2+，当地医院诊断为“糖尿病肾病”，给予胰岛素、金水宝、肾炎胶囊(具体剂量不详)治疗，餐后血糖控制10-15mmol/L之间，复查尿常规示尿蛋白1+。2010年4月因腰部疼痛来我院治疗，给予“精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混50R)”早18U晚18U餐前30分钟皮下注射，地麦消渴胶囊1.4g，口服，日2次，胰激肽原酶120IU，口服，日3次，缬沙坦80mg口服，日1次，未严格控制饮食及配合运动，空腹血糖控制10mmol/L左右。
3、合并其他疾病及治疗情况：
2009年8月患急性胰腺炎，经当地医院治疗已愈。近1年感心慌、胸闷，未系统查心血管。高血压病史4年，血压最高160/90mmhg，目前口服缬沙坦胶囊 80mg口服日1次，
4、初诊情况
Ø 空腹血糖值：10 mmol/l
Ø 餐后血糖值：15 mmol/l
Ø 初诊HbA1c值：8.9 %
5、其他实验室相关检查结果
尿常规示尿糖(3+)，尿蛋白(2+)。
6、诊断
Ø 糖尿病周围神经病变
Ø 脑动脉供血不足
Ø 颈椎病
Ø 高血压1级高危
Ø 糖尿病性肾病4期
Ø 高脂血症
Ø 动脉硬化
Ø 2型糖尿病
7、治疗方案
精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混50R)”早18U晚18U餐前30分钟皮下注射
二、复诊信息
1、患者基本信息
Ø 复诊日期：2019-04-01
Ø 复诊空腹血糖值：7.2 mmol/l
Ø 复诊餐后血糖值：11.5 mmol/l
Ø 复诊HbA1c值：7.5 %
2、其他实验室相关检查结果
尿常规示尿糖(3+)，尿蛋白(2+)。血常规示血红蛋白172g/L。生化示尿素氮7.35mmol/L,肌酐99.8umol/L，尿酸461umol/L.甘油三酯4.56mmol/L,低密度脂蛋白3.32mmol/L,空腹血糖15.2mmol/L,餐后2小时血糖19.94mmol/L,胰岛素14.1uu/ml,胰岛素29.2uu/ml,血清C肽2.3ng/ml,2小时C肽4.1ng/ml。胰岛素三抗体阴性,凝血五项未见异常,
3、疗效评估
胰岛素类似物门冬胰岛素起效快、低血糖发生时间少、血糖控制更平稳。
三、案例管理经验
患者2005年无明显诱因出现口渴、多饮，每日饮水量3000ml，多食易饥，3月内体重减轻5kg，就诊于当地县医院测空腹血糖10.0mmol/l，诊断为“2型糖尿病”，给予格列喹酮30mg日3次、二甲双胍0.5g日3次口服降糖治疗，空腹血糖控制在6mmol/l左右，餐后未监测，上诉不适症状消失，饮食、运动控制一般。2009年3月患者体检时尿常规：尿蛋白2+，当地医院诊断为“糖尿病肾病”，给予胰岛素、金水宝、肾炎胶囊(具体剂量不详)治疗，餐后血糖控制10-15mmol/L之间，复查尿常规示尿蛋白1+。2010年4月因腰部疼痛来我院治疗，给予“精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混50R)”早18U晚18U餐前30分钟皮下注射，地麦消渴胶囊1.4g，口服，日2次，胰激肽原酶120IU，口服，日3次，缬沙坦80mg口服，日1次，未严格控制饮食及配合运动，血糖控制欠佳(具体不详)，4年前患者出现双下肢麻木，就诊于我院诊断为“糖尿病周围神经病变”，给予营养神经、降糖等对症治疗，患者上述症状稍好转，出院后间断口服甲钴胺 0.5mg日3次，1个月前患者出现双下肢麻木，无疼痛，休息后可缓解，多次午餐前出现心慌、饥饿感，测血糖3.5mmol/L，进食后缓解。现为求系统治疗来我院就诊，门诊以“糖尿病性周围神经病变 2型糖尿病”收入院，自发病以来，患者无心慌、胸闷，饮食、睡眠可，大便不干，1次/日，小便不黄。辅助检查：糖化血红蛋白7.9%，糖化血清蛋白2.23mmol/L。尿常规示尿糖(3+)，尿蛋白(2+)。血常规示血红蛋白172g/L。生化示尿素氮7.35mmol/L,肌酐99.8umol/L，尿酸461umol/L.甘油三酯4.56mmol/L,低密度脂蛋白3.32mmol/L,空腹血糖15.2mmol/L,餐后2小时血糖19.94mmol/L,胰岛素14.1uu/ml,胰岛素29.2uu/ml,血清C肽2.3ng/ml,2小时C肽4.1ng/ml。胰岛素三抗体阴性,凝血五项未见异常,肺部及颈椎DR片示两肺心膈未见异常,颈椎退行性变，颈椎5-6椎体缘唇样改变。超声骨密度骨质情况良好.颈部及下肢血管1.双侧颈动脉未见明显异常2.双侧足背动脉米粒样回声斑形成。心脏超声示左室舒张功能减低.重复频率刺激示提示患者疑似存在糖尿病性周围神经病变.下肢VSIT示左侧1.11,右侧1.16.心电图示1.窦性心律65次/分,2.心电轴左偏.血栓弹力图基本正常。治疗方案：控制血糖予胰岛素，甘精胰岛素注射液14U睡前皮下注射，门冬胰岛素三餐前分别7U，7U，7U皮下注射，达格列净片 10mg口服日1次，二甲双胍片0.5g，口服，日4次，西格列汀片 100mg口服日1次，以控制血糖。降低尿蛋白给予黄葵胶囊 4粒 口服 日3次。糖尿病性视网膜病变羟苯磺酸钙0.5g口服日3次，动脉硬化、高脂血症给予非诺贝特片 0.2hg口服日1次，阿司匹林肠溶片 0.1g口服日1次。疗效评价：胰岛素类似物门冬胰岛素起效快、低血糖发生时间少、血糖控制更平稳。