糖尿病管理案例

案例提交单位：马巷卫生院

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别：

Ø  初诊日期：2019-03-08

Ø  患者年龄：57

Ø  病例类型：            目前联用2种口服降糖药控制不佳的患者

2、糖尿病相关病史及治疗史：

3、合并其他疾病及治疗情况：

4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：12.5 mmol/l

Ø  餐后血糖值：21.8 mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：10.8 %

5、其他实验室相关检查结果

　　血常规、电解质、肝功、肾功未见明显异常;HbA1c 10.4%;空腹静脉血糖11.5mmol/L;尿常规示尿糖4+，尿蛋白+-;心电图示T波低平。

6、诊断

Ø  2型糖尿病

Ø  高血压 2级 极高危

7、治疗方案

　　门冬胰岛素30(早14U，晚14U)联合二甲双胍缓释片1.0 bid

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2019-04-09

Ø  复诊空腹血糖值：6.9  mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：8.7  mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：8.1  %

2、其他实验室相关检查结果

3、疗效评估

　　降空腹血糖及餐后血糖效果明显

三、案例管理经验

　　患者，男性，57岁。主诉：血糖升高12年，口渴、多饮、多尿症状加重5天。现病史：该患者于12年前发现血糖升高，在当地医院诊断为“2型糖尿病”，给予口服降糖药物治疗(具体不详)，偶尔监测血糖，血糖控制时好时坏。5天前始无明显诱因出现口渴、多饮、多尿症状，日饮水量达3500ml左右，尿量与之相仿，体重无明显减轻，为行系统诊治来我院门诊就诊，检查随机血糖22.8mmol/L。既往史高血压病病史10年，血压最高达160/90mmHg，口服苯磺酸氨氯地平片5mg Qd、酒石酸美托洛尔片25mg Qd，血压控制在130/80mmHg左右;否认肝炎、胰腺炎、垂体疾病病史。辅助检查：血常规、电解质、肝功、肾功未见明显异常;HbA1c 10.8%;空腹静脉血糖12.5mmol/L;尿常规示尿糖4+，尿蛋白+-;心电图示T波低平;初步诊断：1.2型糖尿病2.高血压2级 极高危。治疗经过：给予门冬胰岛素30(早14U，晚14U)联合二甲双胍缓释片1.0 bid，苯磺酸氨氯地平片5mg Qd、酒石酸美托洛尔片25mg Qd治疗，患者的血压血糖已得到较好控制，嘱其自我监测血压血糖，定期复诊。心得体会：该患者糖尿病病程较长，胰岛功能衰竭较明显，需要长期补充外源性胰岛素，因此选择一个给药方便、剂量调整简单的胰岛素方案对于患者长期坚持胰岛素治疗非常重要。我们为该患者选择了门冬胰岛素30每日两次方案——患者可在餐前即刻注射，无需餐前等待，不仅更加方便，而且减少了患者记性差导致漏打或重复注射的风险.。所以，该方案非常适合作为短期强化治疗的后续方案。