糖尿病管理案例

案例提交单位：四季青医院

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别：    女

Ø  初诊日期：2019-03-14

Ø  患者年龄：65

Ø  病例类型：            目前联用2种口服降糖药控制不佳的患者

2、糖尿病相关病史及治疗史：

3、合并其他疾病及治疗情况：

4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：9.5 mmol/l

Ø  餐后血糖值：12.7 mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：7.9 %

5、其他实验室相关检查结果

6、诊断

Ø  2型糖尿病

7、治疗方案

　　控制饮食，适当运动，门冬30胰岛素，每日早晚2次治疗，结合口服阿卡波糖

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2019-03-21

Ø  复诊空腹血糖值：7.1 mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：8.9  mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：7.1 %

2、其他实验室相关检查结果

3、疗效评估

　　门冬30早12单位，晚14单位，,继续按照次方案每日2次的预混胰岛素治疗方案至满意

三、案例管理经验

　　• 性别：女，年龄：65岁，身高159cm，体重61kg。

　　• 主诉：口干、乏力一个月

　　• 现病史：10年前血糖升高，最高20mmol/L，诊断“2型糖尿病”，给予口服降糖药治疗，口服二甲双胍，阿卡波糖。饮食控制不严格，适当运动，血糖控制尚可。近1个月血糖升高(14～18mmol/L)，明显乏力，口干多饮，夜尿2—3次

　　• 个人史： 少量饮酒;

　　• 家族史： 母亲患糖尿病。

　　• 既往用药： 盐酸二甲双胍，

　　• 就诊前用药： 盐酸二甲双胍，

　　主要诊断：

　　• 2型糖尿病：①血糖升高10年，口服降糖药有效，不依赖胰岛素治疗;②静脉血FPG 12.7mmol/L，糖化血红蛋白 7.9% ③有糖尿病家族史;

　　• 降糖治疗：

　　• 生活方式管理：管住嘴，迈开腿。戒烟限酒。

　　• 开始胰岛素治疗：门冬胰岛素30 早12iu, 晚14iu 餐前Hi

　　• 继续 盐酸二甲双胍 500mg，tid

　　• 自备血糖仪，监测早餐前血糖，晚餐前血糖。

　　经实验室检查诊断为2型糖尿病，目前住院治疗调整为门冬30每日2次皮下注射，复诊发现早上空腹血糖7.1，餐后血糖8.9，HbA1c7.1%，结合控制饮食，适当运动，坚持血糖监测等。

　　治疗小结，患者糖尿病10年，口服降糖药治疗，目前使用门冬30胰岛素每日2次，效果满意，结合社区糖尿病随访，目前血糖控制基本满意，空腹血糖在7-8之间，白天血糖8-9之间，疗效评估基本满意，配合饮食控制，适量运动继续治疗。