糖尿病管理案例

案例提交单位：厦门市同民医院

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别：    女

Ø  初诊日期：2019-03-11

Ø  患者年龄：68

Ø  病例类型：            目前联用2种口服降糖药控制不佳的患者

2、糖尿病相关病史及治疗史：

　　9年前诊断糖尿病，目前使用“门冬胰岛素30 早 14u，晚12u”;

　　1年前有双手麻木，目前服用“甲钴胺”

3、合并其他疾病及治疗情况：

4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：6.7 mmol/l

Ø  餐后血糖值：14.7 mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：  %

5、其他实验室相关检查结果

C肽测定：2.3ng/ml，胰岛素测定：98.4pmol/L，血尿常规、血脂、血液流变学、肝肾功能均正常。

6、诊断

Ø  2型糖尿病

Ø  糖尿病周围神经病

7、治疗方案

Ø  门冬胰岛素30 早 14u，晚12u

Ø  甲钴胺片 500ug tid

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2019-03-25

Ø  复诊空腹血糖值：5.7  mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：8.9  mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：6.5  %

2、其他实验室相关检查结果

3、疗效评估

控制良好。

三、案例管理经验

　　现病史：患者，女，68岁，以“多饮、多食、多尿9年，双手麻木1年”为主诉就诊。9年前因反复多饮、多食、多尿就诊当地医院，无视物模糊，无头晕、头痛，无行走不稳，无间歇性跛行，无胸闷、胸痛等，完善相关检查后诊断：2型糖尿病。予口服药物治疗后(具体不详)，空腹血糖控制正常，餐后血糖仍偏高。1年前出现双手麻木，表现为手套样改变，无无力感，无四肢酸痛。

　　既往体健。

　　否认吸烟、饮酒史。

　　家族史：否认糖尿病、高血压、肝炎、结核、冠心病史。

　　诊断依据：1.患者，老年女性，多饮、多食、多尿9年，双手麻木1年，查体：Bp120/80mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，无杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿。双手掌针刺痛觉减退，余肢体感觉正常。双下肢足背动脉搏动正常。病理征阴性。当地医院完善生化、糖耐量试验、糖化血红蛋白、胰岛素抗体、胰岛素、C肽检查，诊断“2型糖尿病”。

　　治疗方案：1.糖尿病饮食指导，并监测3餐血糖，了解血糖波动曲线。2.因患者糖尿病病史较长，且已经出现周围神经病变，而且以餐后血糖高为主，故选用门冬胰岛素30 早 14u，晚12u，甲钴胺片 500ug tid。

　　疗效评估:监测三餐前、三餐后2h、睡前末梢血糖。

　　诊疗分析总结及心得：1.糖尿病是由于体内胰岛素分泌缺乏或胰岛素抵抗作用而引起的血糖增高的代谢疾病，对于老年人，可能存在胰岛素缺乏及胰岛素并存可能。2.患者,老年女性，依从性好，病史较长，饮食控制可，多种口服药物控制下，餐后血糖仍偏高，评估C肽、胰岛功能后，选用胰岛素治疗。3.嘱其监测三餐血糖，进行低血糖教育，及促进触觉恢复，避免烫伤、烧伤等。