糖尿病管理案例
案例提交单位：淮安清棉医院
一、初诊信息
1、患者基本信息
Ø 患者性别： 男
Ø 初诊日期：2018-10-12
Ø 患者年龄：83
Ø 病例类型：口服药控制不佳的2型糖尿病患者，空腹、餐后、糖化水平均高
2、糖尿病相关病史及治疗史：
患者83岁，女性，因“口干、多饮、多食、多尿两年，加重一周”入院。患者两年前无明显诱因感口干、多饮、多食、多尿,查血糖偏高，(具体数值不详)，未予以重视，亦未监测血糖，一年前因“急性脑梗塞”于我院住院治疗，病程中多次查血糖较高，最高空腹血糖8. 4mmol/L，餐后血糖14.83mol/L，诊断“2型糖尿病”，口服“二甲双肌缓释片”降糖治疗，出院后患者未坚持服药，亦未监测血糖。
3、合并其他疾病及治疗情况：
有“高血压”病史多年，最高血压达190/ 110mmHg, 平时服用尼群地平，血压控制欠佳,波动在100-160/70-80mmHg,一年前有“脑梗塞”病史。
4、初诊情况
Ø 空腹血糖值：11.57 mmol/l
Ø 餐后血糖值：13.96 mmol/l
Ø 初诊HbA1c值：12.10 %
5、其他实验室相关检查结果
Ø 血糖·指测随机血糖：Hi↑，静脉随机血糖：30.45mmol/L ↑ ，空腹血糖：11.57mmol/L ↑，餐后2小时血糖：13.96mmol/L ↑，糖化血红蛋白：12.10% ↑。
Ø 血常规·WBC：6.70 RBC：4.17 PLT：136
Ø 肝功能·ALT::38.0 u/L AST:37.0 u/L TB:59.3 g/L ↓ 37.6 g/L
Ø 肾功能·BUN:4.51mmol/L Cr:60umol/L
Ø 电解质·钾：4.03 mmol/L 钠：132.5mmol/L ↓ 氯：96.8mmol/L 钙：2.45mmol/L
Ø 血脂·CHO ：5.5 mmol/L TG ：2.10mmol/L ↑ HDL：2.06mmol/L
Ø C肽·餐前C肽：2.31nmol/L，餐后C肽：2.06nmol/L
Ø 尿常规·尿糖：2+，尿蛋白+，尿糖2+，白细胞：+，尿微量蛋白>200 ↑
Ø 甲状腺功能·TT3：0.90 nmol/L TT4：103.7 nmol/L TTSH：3.43uIU/ml
Ø 心电图： 窦性心律 、偶发室性早搏、部分T波低平。
Ø 心脏彩超： 左室顺应性下降。
Ø 腹部彩超： 脂肪肝。
Ø 甲状腺彩超：右侧甲状腺结节
Ø 胸部正位片：两肺未见实质性病变
Ø 颅脑平扫： 双侧基底节区腔隙脑梗塞、老年性萎缩
Ø 血管彩超： 两侧颈部动脉硬化伴粥样硬化斑块形成(硬斑);双侧下肢动脉硬化、多发性粥样硬化斑块形成;双侧下肢深静脉通畅
6、诊断
Ø 2型糖尿病
Ø 糖尿病肾病
Ø 糖尿病大血管病变
Ø 高血压病3级(极高危组)
Ø 脑梗塞
7、治疗方案
Ø 补液
Ø 降糖方案：门冬胰岛素+甘精四针强化治疗，血糖控制平稳后出院改预混胰岛素类似物两针+二甲双胍缓释片
Ø 活血化瘀改善微循环、降压、调脂、抗血小板聚集对症治疗。
二、复诊信息
1、患者基本信息
Ø 复诊日期：2018-12-10
Ø 复诊空腹血糖值：5.96 mmol/l
Ø 复诊餐后血糖值：7.14 mmol/l
Ø 复诊HbA1c值：6.8 %
2、其他实验室相关检查结果
肝功能、肾功能正常
3、疗效评估
胰岛素强化治疗可有效快速降糖;预混胰岛素类似物每日2次提高患者依从性，帮助患者院外更好自我管理血糖
三、案例管理经验
Ø 病例概括：
83岁女性患者， “2型糖尿病”2年加重一周入院，查血糖Hi,立即给予胰岛素强化治疗，同时完善相关并发症及合并症检查并给予相应治疗。患者血糖控制平稳后出院转“门冬30”加“二甲双胍缓释片”降糖治疗。目前复诊血糖控制达标。
Ø 诊断依据：
1. 患者因“口干、多饮、多食、多尿两年，加重一周”入院
2. 患者两年前无明显诱因感口干、多饮、多食、多尿,查血糖偏高，(具体数值不详)，未予以重视，亦未监测血糖，一年前因“急性脑梗塞”于我院住院治疗，病程中多次查血糖较高，最高空腹血糖8. 4mmol/L，餐后血糖14.83mol/L，诊断“2型糖尿病”，口服“二甲双肌缓释片”降糖治疗，出院后患者未坚持服药，亦未监测血糖。一周来感口干、多饮症状明显加重，小便次数增多，伴纳差、乏力，急测指测血糖:Hi。
3. 体检：体重： 70 kg; T 36.7 ℃; P 102 次/分; R 17 次/分; BP 150 / 90 mmHg两肺听诊无异常，心率102次/分，A2>P2，无早搏、杂音，腹部体征无异常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
4. 实验室及器械检查:
血糖 ：指测随机血糖：Hi↑，静脉随机血糖：30.45mmol/L ↑ ，空腹血糖：11.57mmol/L ↑，餐后2小时血糖：13.96mmol/L ↑，糖化血红蛋白：12.10% ↑。
血常规 ：WBC：6.70 RBC：4.17 PLT：136
肝功能 ：ALT::38.0 u/L AST:37.0 u/L TB:59.3 g/L ↓ 37.6 g/L
肾功能 ：BUN:4.51mmol/L Cr:60umol/L
电解质 ：钾：4.03 mmol/L 钠：132.5mmol/L ↓ 氯：96.8mmol/L 钙：2.45mmol/L
血脂 ：CHO ：5.5 mmol/L TG ：2.10mmol/L ↑ HDL：2.06mmol/L
C 肽 ：餐前C肽：2.31nmol/L，餐后C肽：2.06nmol/L
尿常规 ：尿糖：2+，尿蛋白+，尿糖2+，白细胞：+，尿微量蛋白>200 ↑
甲功 ：TT3：0.90 nmol/L TT4：103.7 nmol/L TTSH：3.43uIU/ml
心电图 ：窦性心律 、偶发室性早搏、部分T波低平。
心脏彩超 ：左室顺应性下降。
腹部彩超 ：脂肪肝。