糖尿病管理案例
案例提交单位：淮安清棉医院
一、初诊信息
1、患者基本信息
Ø 患者性别： 男
Ø 初诊日期：2018-08-03
Ø 患者年龄：31
Ø 病例类型：新发病例：糖尿病酮症酸中毒 2型糖尿病
2、糖尿病相关病史及治疗史：
一年前在单位体检时血糖偏高，具体数值不详，未治疗，未注意糖尿病饮食控制，未检测血糖。近半月感口干、多饮、多尿加重。
其母亲有’2型糖尿病、高血压病病’史多年。
3、合并其他疾病及治疗情况：
无
4、初诊情况
Ø 空腹血糖值：15.48 mmol/l
Ø 餐后血糖值：24.99 mmol/l
Ø 初诊HbA1c值：11.70 %
5、其他实验室相关检查结果
随机血糖(市二院)：55.56mmol/L↑， (本院)随机血糖 33.48mmol/L ↑ ，空腹血糖：15.48mmol/L ↑ ，餐后2小时血糖： 24.99mmol/L ↑ ，糖化血红蛋白：11.7% ↑WBC：10.20 ↑ RBC：5.12 PLT188 ALT：101.0 U/L ↑ AST：74.0 U/L ↑ TB：79.0g/L ALB：50.2g/L BUN：4.84 mmol/L，Cr：91umol/L钾：4.14 mmol/L 钠：135.9 mmol/L 氯：93.1 mmol/L ↓ 钙：2.28 mmol/L CHO ：4.9 mmol/L TG ：5.50 mmol/L ↑ HDL2.15mmol/L ↑餐前C肽：1.55 nmol/L 餐后C肽1.69nmol/L 尿常规：葡萄糖3+ 蛋白+-，尿酮体2+--3+尿微量蛋白>200 ↑TT 3:0.89 nmol/L TT4: 89.4 nmol/L TSH: 1.9uIU/ml
血管检查：两侧颈部动脉和椎动脉弹性减退，血供正常。下肢血管检查：双侧下肢动脉回声及血供正常 双侧下肢深静脉通畅。心电图检查：窦性心动过速 T波低平。胸部正位片：两肺未见实质性病变
腹部彩超：肝胆胰脾肾、泌尿系、前列腺检查：脂肪肝 ， 胆、胰、脾、双肾、输尿管、前列腺未见明显异常。
6、诊断
Ø 糖尿病酮症酸中毒
Ø 2型糖尿病
Ø 糖尿病肾病
Ø 高脂血症
Ø 脂肪肝
7、治疗方案
Ø 补液
Ø 降糖方案：普通胰岛素+甘精胰岛素四针强化治疗，血糖控制正常平稳后出院改预混胰岛素类似物两针
Ø 调脂、改善微循环、保肝降酶及对症治疗。
二、复诊信息
1、患者基本信息
Ø 复诊日期：2018-10-26
Ø 复诊空腹血糖值：5.06 mmol/l
Ø 复诊餐后血糖值：6.57 mmol/l
Ø 复诊HbA1c值：6.9 %
2、其他实验室相关检查结果
尿微量蛋白<20，尿常规正常，肝功能、肾功能正常
3、疗效评估
胰岛素强化治疗可有效快速降低血糖，使血糖稳定;预混胰岛素类似物每日2次皮下注射提高患者依从性，帮助患者更好的自我管理血糖。
三、案例管理经验
病例概括：
3 1岁男性患者，因“口干、多饮、多尿半月，头昏、全身无力一天”入院。急诊查随机血糖:55.56mmol/L(入院前一天晚)，入院后急查随机血糖33.48mmol/L ↑ ，空腹血糖：15.48mmol/L ↑ ，餐后2小时血糖： 24.99mmol/L ↑ ，糖化血红蛋白：11.7% ↑，尿常规：葡萄糖3+ 蛋白+-，尿酮体2+--3+，尿微量蛋白>200 ↑，立即予胰岛素强化及补液治疗，同时完善相关并发症及合并症检查并给予相应治疗。血糖控制正常平稳后出院改预混胰岛素类似物两针降糖治疗。目前复诊血糖控制达标。
诊断依据：
1. 患者因“口干、多饮、多尿半月，头昏、全身无力一天”入院。
2. 患者半月前无明显诱因感口干、多饮、多食、多尿，无明显体重下降，未予以重视，近几日感上述症状加重，昨晚感头昏、全身无力、恶心，未呕吐，于市二院就诊，急诊查随机血糖:55.56mmol/l，电解质：钠124mmol/l，氯：89.9mmol/l，钙:2.03mmol/l,钾4.88mmol/l； 尿常规葡萄糖2+，酮体+。
3. 体检： 体重： 94 kg; T 36.2 ℃; P 110 次/分; R 18 次/分; BP 136 /88 mmHg肺部、心脏、腹部查体征无异常，双下肢无水肿。
4. 一年前在单位体检时血糖偏高，具体数值不详，未治疗，未注意糖尿病饮食控制，未检测血糖。其母亲有’2型糖尿病、高血压病病’史多年。
5. 实验室及器械检查：
随机血糖(市二院)：55.56mmol/L↑， (本院)随机血糖 33.48mmol/L ↑ ，空腹血糖：15.48mmol/L ↑ ，餐后2小时血糖： 24.99mmol/L ↑ ，糖化血红蛋白：11.7% ↑WBC：10.20 ↑ RBC：5.12 PLT188 ALT：101.0 U/L ↑ AST：74.0 U/L ↑ TB：79.0g/L ALB：50.2g/L BUN：4.84 mmol/L，Cr：91umol/L钾：4.14 mmol/L 钠：135.9 mmol/L 氯：93.1 mmol/L ↓ 钙：2.28 mmol/L CHO ：4.9 mmol/L TG ：5.50 mmol/L ↑ HDL2.15mmol/L ↑餐前C肽：1.55 nmol/L 餐后C肽1.69nmol/L 尿常规：葡萄糖3+ 蛋白+-，尿酮体2+--3+尿微量蛋白>200 ↑TT 3:0.89 nmol/L TT4: 89.4 nmol/L TSH: 1.9uIU/ml
血管检查：两侧颈部动脉和椎动脉弹性减退，血供正常。下肢血管检查：双侧下肢动脉回声及血供正常 双侧下肢深静脉通畅。心电图检查：窦性心动过速 T波低平。胸部正位片：两肺未见实质性病变
腹部彩超：肝胆胰脾肾、泌尿系、前列腺检查：脂肪肝 ， 胆、胰、脾、双肾、输尿管、前列腺未见明显异常。
入院诊断 ：糖尿病酮症酸中毒 2型糖尿病 糖尿病肾病 高脂血症 脂肪肝
治疗方案及用药依据：
1. 治疗方案 ： 补液，降糖(胰岛素强化治疗：胰岛素三餐前+甘精胰岛素睡前皮下注射;出院改预混胰岛素类似物两针降糖治疗，活血化瘀改善微循环、调脂及对症治疗
2. 依据 ：对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L同时伴有明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者可考虑短期胰岛素强化治疗;综合考虑患者方便性、依从性及经济负担，出院转预混胰岛素每日两次注射
3. 疗效评估手段及依据： 据患者病史、症状、体格检查、实验室及器械检查结果，综合考虑给与胰岛素强化治疗，血糖控制平稳后转预混胰岛素每日两次治疗， 血糖控制达标。