糖尿病管理案例

案例提交单位：  广中路街道社区卫生服务中心

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别：    女

Ø  初诊日期：2019-02-28

Ø  患者年龄：

Ø  病例类型：            目前联用2种口服降糖药控制不佳的患者

2、糖尿病相关病史及治疗史：

　　糖尿病病史30年，血糖控制不佳，每日口服盐酸二甲双胍0.5 tid、盐酸比格列酮30mg qd、阿卡波糖片100mg tid 格列美脲2mg tid。自测血糖空腹7.8mmol/L;餐后12.5mmol/L。近1个月患者颜面浮肿伴双下肢水肿严重，伴乏力气喘。夜尿2次，无四肢麻木疼痛，近2周无低血糖发作。BMI23.8kg/㎡

 

3、合并其他疾病及治疗情况：

　　高血压5年，最高170/90mmHg 硝苯地平控释片30mg qd

 

4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：7.8 mmol/l

Ø  餐后血糖值：12.5 mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：7.8 %

 

5、其他实验室相关检查结果

　　尿常规：镜检阴性、酮体阴性、尿微量白蛋白28mg/L;肝功能：AST17.4u/L;ALT36u/L;肾功能：Cr55.1umol/L;Urea5.55umol/L

　　TG 1.79mmol/L， TC 6.12mmol/L，LDL-C 3.42mmol/L，HDL-C 1.42mmol/L

 

6、诊断

Ø  2型糖尿病

Ø  高血压病2级 极高危

Ø  高脂血症

Ø  冠状动脉供血不足心力衰竭

 7、治疗方案

Ø  门冬胰岛30 14u，10u早晚餐前皮下注射

Ø  盐酸二甲双胍1.0 bid

Ø  阿卡波糖50mg tid

Ø  阿司匹林肠溶片0.1 qd

Ø  阿托伐他汀钙 20mg qn

Ø  厄贝沙坦氢氯噻嗪 1片 qd

 

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2019-03-07

Ø  复诊空腹血糖值：6.5  mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：10.0   mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：7.2 %

 

2、其他实验室相关检查结果

 

3、疗效评估

血糖控制达标，未发生低血糖现象

三、案例管理经验

　　该病例的诊断基本还是比较明确，患者为老年女性，糖尿病病史30年，胰岛功能差，虽然生活规律，但任有多种疾病并存，如高血压病、高脂血症、以及心功能衰退，均有实验室检查以及病史予以支持，诊断明确。

　　正因为，患者为社区内老人，多种慢性疾病并存，故在治疗时要综合评估，全面考虑。病史我们可了解到患者是老年女性、心功能差。目前患者颜面及双下肢浮肿考虑与应用盐酸比格列酮有关;心功能是否由也此药诱发不除外，故停用盐酸比格列酮。患者多年糖尿病病史，先后选用多种药物同时服用控制血糖，但仍不理想，考虑到基础胰岛素是《中国2型糖尿病防治指南》推荐的起始胰岛素治疗方案选用门冬胰岛素注射，主要考虑安全有效。

　　另CCB类降压药物可引起足踝水肿，再加上患者心功能差，所以停用拜新同改用厄贝沙坦氢氯噻嗪片治疗，可以减轻浮肿，减少心负荷。其次，患者血脂较高，而且有高血压、2型糖尿病病史，故按照危险分层，给与强效降脂以期LDL-C达标。

　　采用门冬胰岛素30 注射可以补充其基础胰岛素，并且可以和双胍类、促泌剂以及α糖苷酶抑制剂联合使用，且安全有效。同时糖尿病饮食，建议每天增加运动量，制定小的目标体重。调整药物后第4日，FPG7.6mmol/L PPG：11.2mmol/L,门冬胰岛素30由晚餐前10u调整到12u,最终达到血糖控制目标。