糖尿病管理案例

案例提交单位：广中路街道社区卫生服务中心

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别：    男

Ø  初诊日期：2018-12-02

Ø  患者年龄：67

Ø  病例类型：            使用人胰岛素治疗不达标的患者

2、糖尿病相关病史及治疗史：

　　主诉：口干多饮多食12年，加重一周

　　病史：患者2年前无诱因出现口干多饮、多尿多食，近一周上述症状加重，烦渴多饮，每日饮水量达3000ml左右，伴明显乏力。糖尿病病史12年，血糖控制不佳，每日口服盐酸二甲双胍0.5 tid、精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液70/30 24u,20u早晚餐前皮下注射。自测血糖空腹13.8mmol/L;餐后20.5mmol/L。糖化血红蛋白9.0%，患者无四肢麻木疼痛，无口中烂苹果味，无深大呼吸，无低血糖发作。

3、合并其他疾病及治疗情况：

否认高血压、心脏病史。

有青霉素过敏史

4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：13.8 mmol/l

Ø  餐后血糖值：20.5 mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：9.0 %

5、其他实验室相关检查结果

　　颈动脉彩超：右侧颈动脉斑块

 6、诊断

　　2型糖尿病、颈动脉斑块

 7、治疗方案

Ø  门冬胰岛素 30 24u,20u早晚餐 皮下注射

Ø  盐酸二甲双胍1.0 bid

Ø  阿司匹林肠溶片0.1 qd

Ø  阿托伐他汀钙 20mg qn

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2019-02-01

Ø  复诊空腹血糖值：6.8  mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：9.6  mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：7.0 %

2、其他实验室相关检查结果

无

3、疗效评估

血糖控制达标，未发生低血糖现象

三、案例管理经验

　　该病例的诊断基本还是比较明确的，患者为中年男性，发病无酮症发生;家族中姐姐有糖尿病史，BMI25.2kg/㎡，辅助检查空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白均明显偏高。故2型糖尿病的诊断明确。

　　在治疗中，因患者有颈动脉斑块出现，加用他汀类药物稳定斑块治疗。

　　原治疗方案中原人胰岛素70/30，但控制不佳，需要将胰岛素升级。门冬胰岛素30相对于人胰岛素能更好模拟生理性胰岛素分泌，更好控制空腹血糖以及餐后血糖，从而使得糖化血红蛋白达标。预混胰岛素可以转换为门冬胰岛素30治疗，更能降低低血糖的发生。当将 1:1剂量转换为门冬30 注射后，可以发现同剂量使用下空腹、餐后血糖均明显下降，3天后调整用药后空腹8.6mmol/L，餐后2小时血糖13.7mmol/L 为了接近目标值，增加早，晚间胰岛素的计量，最终达标。采用门冬胰岛素 30 注射可以在进餐时立即注射，可以避免忘打，在加强降糖治疗力度的同时，又能避免低血糖的发生。

　　根据糖尿病慢病管理的“五架马车”，调整胰岛素使用，加强饮食管理，尤其严格血糖自我监测。在健康宣教方面，针对患者使用门冬胰岛素30怕低血糖现象出现，做好健康宣教而沟通， 门冬胰岛素 30出现低血糖风险更小，进餐时注射，对于老年患者更避免忘打漏打。