糖尿病管理案例

案例提交单位：丹阳社区卫生服务中心

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别：    女

Ø  初诊日期：2018-10-22

Ø  患者年龄：66

Ø  病例类型：            新诊断2型糖尿病患者，餐后水平较高

2、糖尿病相关病史及治疗史：

　　患者因2周前“发现血糖升高1周”到我院就诊，在私人体检机构体检发现血糖升高，自诉近半年来有体重减轻，口干、头昏明显，有多饮、多尿等症状，无肢体麻木乏力，无意识不清，无恶心呕吐，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，无泡沫尿，无肢体麻木及活动障碍，大小便如常。

3、合并其他疾病及治疗情况：

　　轻度脂肪肝

 4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：13.72 mmol/l

Ø  餐后血糖值：21.08 mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：12.97 %

5、其他实验室相关检查结果

　　尿糖4+，酮体-，甲功5项：10.52mIU/L。

6、诊断

Ø  2型糖尿病

Ø  轻度脂肪肝肝

7、治疗方案

　　门冬胰岛素30强化治疗：早15iu，中6iu，晚12iu + 口服二甲双胍 适当运动，改善饮食习惯

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2019-04-30

Ø  复诊空腹血糖值：6.2 mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：9.7  mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：6.7 %

2、其他实验室相关检查结果

　　轻度脂肪肝消失

3、疗效评估

　　患者胰岛素强化治疗疗效佳，血糖水平降低后逐渐趋于平稳，头昏、口干乏力症状明显好转.

三、案例管理经验

　　病例概括：患者因2周前“发现血糖升高1周”到我院就诊，在私人体检机构体检发现血糖升高，自诉近半年来有体重减轻，口干、头昏明显，有多饮、多尿等症状，无肢体麻木乏力，无意识不清，无恶心呕吐，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，无泡沫尿，无肢体麻木及活动障碍，大小便如常，空腹血糖13.72mmol/l，餐后血糖值21.08mmol/l ，HbA1c12.97 %;

　　诊断依据：根据患者的症状和血糖特点判断患者为2型糖尿病患者

　　治疗方案：门冬胰岛素30强化治疗：早15iu，中6iu，晚12iu + 口服二甲双胍 适当运动，改善饮食习惯

　　用药依据：患者空腹和餐后血糖均高于正常值，因次使用门冬胰岛素30注射液，同时控制空腹和餐后血糖，有利于患者血糖达标;

　　疗效评估手段及依据：依据患者的空腹和餐后血糖特点，以及定期检测患者糖化值判断出患者的血糖控制情况;

　　管理心得：门冬胰岛素30能同时控制患者的餐后和空腹血糖，相比口服药和基础胰岛素能获得更加理想的治疗效果，相比人胰岛素患者不需要等待30min’再用餐，更适合大多数中国患者，是长期控糖的经济之选;