糖尿病管理案例

案例提交单位：七宝社区卫生服务中心

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别：    男

Ø  初诊日期：2019-01-08

Ø  患者年龄：76

Ø  病例类型：            目前联用2种口服降糖药控制不佳的患者

2、糖尿病相关病史及治疗史：

　　患者约12年前因多饮多食多尿于外院检查明确诊断为2型糖尿病，当时监测空腹血糖最高值为12.1mmol/L,餐后血糖最高值为13.8mmol/L,长期口服盐酸二甲双胍片0.5g tid po治疗，不规则监测血糖。约5年前体检中发现空腹血糖7.2mmol/L,餐后血糖13.8mmol/L,当时加用阿卡波糖50mgtidpo控制血糖，后复测空腹血糖及餐后血糖均能控制在正常范围。此2月来自觉口干症状明显，未监测血糖，今日来门诊就诊。

3、合并其他疾病及治疗情况：

　　高血压病病史20年余，最高血压值为180/100mmHg,长期服用硝苯地平控释片30mg qd po及坎地沙坦胶囊4mg qd po控制血压，目前血压控制在130-140/82-90mmHg之间。阵发性胸闷心悸病史约5年余，外院明确诊断为冠心病，不规则服用单硝酸异山梨酯缓释片40mg qd po扩张冠脉。

4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：6.6 mmol/l

Ø  餐后血糖值：13.1 mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：8.0 %

5、其他实验室相关检查结果

　　胰岛素测定89.2mmol/L,C肽测定2.20ng/mL,尿素2.20mmol/L,肌酐45.80mmol/L,尿酸157.60umol/L.

6、诊断

Ø  2型糖尿病

Ø  原发性高血压 3级 极高危

7、治疗方案

Ø  瑞格列奈片1mg tid po ,

Ø  盐酸二甲双胍片0.5g tid po,

Ø  阿卡波糖片 50mgtidpo,

Ø  硝苯地平控释片30mg qd po，

Ø  坎地沙坦胶囊4mg qd po，

Ø  给予健康宣教。

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2019-03-10

Ø  复诊空腹血糖值：6.5  mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：8.3  mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：6.8 %

2、其他实验室相关检查结果

　　尿素2.71mmol/L,肌酐52.30mmol/L,尿酸189.50umol/L.

3、疗效评估

　　加用瑞格列奈片治疗后，患者餐后血糖降低明显，同时糖化血红蛋白也有降低。

三、案例管理经验

　　患者老年男性，约12年前因多饮多食多尿于外院明确诊断为2型糖尿病，监测空腹血糖最高值为12.1mmol/L,餐后血糖最高值为13.8mmol/L,长期口服盐酸二甲双胍片0.5g tid po治疗，不规则监测血糖。约5年前体检中发现空腹血糖7.2mmol/L,餐后血糖13.8mmol/L,当时加用阿卡波糖50mgtidpo控制血糖，后复测空腹血糖及餐后血糖均能控制在正常范围。此2月来自觉口干症状明显，未监测血糖，2019.01.08空腹血糖监测为6.6mmol/L,餐后血糖监测为13.1mmol/L,糖化血红蛋白监测为8.0%。患者发病年龄较晚，口服降糖药物治疗有效，无明显酮症倾向，排除内分泌疾病后，综合患者年龄及病史诊断为2型糖尿病明确。另患者有反复头晕病史约20年，长期服用硝苯地平控释片30mg qd po及坎地沙坦胶囊4mg qd po控制血压，目前血压控制在130-140/82-90mmHg之间。除外其他因素引起血压升高原因外，原发性高血压诊断成立。患者男性年龄大于65岁，有2型糖尿病病史，依据最高血压值，属3级，极高危。治疗方案：瑞格列奈片1mg tid po ,盐酸二甲双胍片0.5g tid po,硝苯地平控释片30mg qd po，坎地沙坦胶囊4mg qd po，单硝酸异山梨酯缓释片40mg qd po.考虑患者目前血压控制可，空腹血糖目前在正常范围内，但餐后血糖及糖化血红蛋白高于正常，故加用瑞格列奈片1mg tid po联合盐酸二甲双胍片控制血糖。经治疗2月余后，于2019.03.10复测空腹血糖监测为6.5mmol/L,餐后血糖监测为8.3mmol/L,糖化血红蛋白监测为6.8%。实验室结果显示加用瑞格列奈片治疗后，患者餐后血糖降低明显，同时糖化血红蛋白也有降低，空腹血糖仍在正常范围。经过该病人的案例分析，证明瑞格列奈片在降低患者的餐后血糖方面效果显著。临床在针对2型糖尿病的高龄患者，同时合并其他基础性疾病时，已联合2种降糖药控制血糖餐后血糖控制不佳的情况时，可以考虑联合瑞格列奈片来控制血糖，争取使患者的空腹血糖及餐后血糖均能尽早达标。