糖尿病管理案例
案例提交单位：清江社区卫生服务中心
一、初诊信息
1、患者基本信息
Ø 患者性别： 女
Ø 初诊日期：2019-03-12
Ø 患者年龄：47
Ø 病例类型： 新诊断2型糖尿病患者，餐后水平较高
2、糖尿病相关病史及治疗史：
患者2月余前无明显诱因出现口干，饮水增多，以夜尿为甚，4-5次/日，无体重下降，于附近医院查空腹血糖多次大于7mmol/L，明确诊断为糖尿病，但患者未服药，通过饮食控制，空腹血糖在6-7mmol/L之间。春节期间未注意饮食，于2019-03-09空腹血糖23.38mmol/L，糖化血红蛋白9.9%。病程中患者无恶寒、发热，无恶心、呕吐，无腹痛腹泻，无肢端麻木、感觉减退。
3、合并其他疾病及治疗情况：
高血压病病史7-8年，口服非洛地平2.5mg qd ,复方阿米洛利1# qd
4、初诊情况
Ø 空腹血糖值：23.38 mmol/l
Ø 餐后血糖值：21.2 mmol/l
Ø 初诊HbA1c值：9.9 %
5、其他实验室相关检查结果
Ø 检测值( 用 “ ↑” 或“ ↓” 注明)
Ø 血糖· ※空腹血糖12.2mmol/L↑ ，糖化血红蛋白9.9%↑
Ø 血常规· ※WBC6.17*10^9/L，RBC5.35*10^12/L，PLT100*10^9/L
Ø 肝功能· ※ALT10u/L，AST14u/L，TB16umol/L,ALB42.9g/l
Ø 肾功能· ※BUN5.11mmol/L，Cr70umol/L
Ø 电解质· K+ 3.41mmol/L↓ ,Na+132mmol/L↓ ,Cl-92.3mmol/L↓ ,Ca2+ 2.26mmol/L
Ø 血脂· ※CHO 5.43mmol/L，TG2.11mmol/L ↑ ，HDL1.2mmol/L,LDL-C3.81mmol/L
Ø 胰岛素，C 肽· 空服胰岛素15.31mIU/L，空腹C肽1.09nmol/L
Ø 尿常规· ※蛋白(一)，尿糖(一))，颗粒管型(一)
Ø 24 小时尿蛋白定量· ACR 13mg/g
Ø 甲状腺功能· ※FT34.43pmol/l，FT417.22 pmol/l，TSH0.905Miu/L
Ø 胸片未见异常，心电图正常，腹部彩超示脂肪肝，双肾小结石。
6、诊断
Ø 2型糖尿病
Ø 高血压2级高危组
Ø 高脂血症
Ø 脂肪肝
Ø 肾结石
7、治疗方案
Ø 生活方式改善，糖尿病饮食
Ø 门冬胰岛素30三针强化治疗,监测血糖结果调整胰岛素剂量
Ø 同时予盐酸二甲双胍0.5 tid,盐酸吡格列酮0.15 qd4、门诊随诊。
二、复诊信息
1、患者基本信息
Ø 复诊日期：2019-03-27
Ø 复诊空腹血糖值：6.8 mmol/l
Ø 复诊餐后血糖值：9.2 mmol/l
Ø 复诊HbA1c值： %
2、其他实验室相关检查结果
3、疗效评估
起始胰岛素强化治疗，可以使血糖更快达标，门冬胰岛素30注射液减量治疗
三、案例管理经验
病例概况： 患者中年女性，诊断糖尿病2月余。春节期间未注意饮食，于2019-03-09空腹血糖23.38mmol/L，糖化血红蛋白9.9%。立即与胰岛素强化治疗，辅以盐酸二甲双胍、盐酸吡格列酮口服，经过治疗，血糖平稳，目前胰岛素减量治疗中。
既往史：既往有高血压病病史7-8年，口服非洛地平片及复方阿米洛利片，血压控制尚可。
入院诊断： 1、2型糖尿病2、高血压2级高危组
诊断依据： 1、反复口干、多饮、多尿2月余，附近医院查空腹血糖多次大于7mmol/L;
2、入院前空腹血糖23.38mmol/L，糖化血红蛋白9.9%。
检测值( 用 “ ↑” 或“ ↓” 注明)
血糖 ·※空腹血糖12.2mmol/L↑ ，糖化血红蛋白9.9%↑
血常规· ※WBC6.17*10^9/L，RBC5.35*10^12/L，PLT100*10^9/L
肝功能· ※ALT10u/L，AST14u/L，TB16umol/L,ALB42.9g/l
肾功能· ※BUN5.11mmol/L，Cr70umol/L
电解质· K+ 3.41mmol/L↓ ,Na+132mmol/L↓ ,Cl-92.3mmol/L↓ ,Ca2+ 2.26mmol/L
血脂· ※CHO 5.43mmol/L，TG2.11mmol/L ↑ ，HDL1.2mmol/L,LDL-C3.81mmol/L
胰岛素，C 肽· 空服胰岛素15.31mIU/L，空腹C肽1.09nmol/L
尿常规· ※蛋白(一)，尿糖(一))，颗粒管型(一)
24 小时尿蛋白定量· ACR 13mg/g
甲状腺功能· ※FT34.43pmol/l，FT417.22 pmol/l，TSH0.905Miu/L
胸片未见异常。
心电图正常。
腹部彩超示脂肪肝，双肾小结石。
治疗方案： 初发糖尿病，且空腹血糖>11.1mmol/L,HbA1c>9%，适合胰岛素强化治疗。同时辅以盐酸二甲双胍、盐酸吡格列酮口服。
用药依据： 根据2017年中国2型糖尿病防治指南，初诊患者空腹血糖及糖化血红蛋白都高的，适合胰岛素强化治疗。预混胰岛素类似物三针治疗是强化治疗方法之一，本例患者选用门冬胰岛素30注射液三针强化治疗，达峰更高，回落更快，中间重叠少。同时与盐酸二甲双胍、吡格列酮口服，增加胰岛素敏感性，减少胰岛素使用量。
疗效评估手段及依据： 通过监测三餐前及三餐后2h以及晚22时血糖，调整门冬胰岛素30皮下注射剂量，使血糖逐渐达标。
小组诊疗分析： 通过门冬胰岛素30注射液每日三次皮下注射，同时配合口服药物，患者血糖很快达标，且三餐前后血糖正常，达到强化治疗目的，目前患者自身胰岛功能有所恢复，血糖进一步下降，逐步减少胰岛素使用量，直至停用胰岛素及口服药物。
管理心得：1. 初发2型糖尿病患者，空腹血糖>11.1mmol/L,HbA1c>9%，建议起始胰岛素强化治疗，更好更快的使血糖达标，减少糖毒性，保护患者胰岛功能;2.年轻初发的2型糖尿病患者，及时积极的起始胰岛素强化治疗结合生活方式干预，可出现 “蜜月期”，可能在血糖控制平稳后一段时间内减少胰岛素剂量，甚至有停药的可能。3.选择预混胰岛素类似物门冬胰岛素30，一方面遵循指南推荐，另一方面门冬胰岛素30可根据患者病情增减胰岛素注射次数，帮助患者方便、有效控制血糖，平衡方便、经济、疗效及安全性，值得信懒。