糖尿病管理案例
案例提交单位：清江社区卫生服务中心
一、初诊信息
1、患者基本信息
Ø 患者性别： 女
Ø 初诊日期：2018-07-16
Ø 患者年龄：66
Ø 病例类型： 目前联用2种口服降糖药控制不佳的患者
2、糖尿病相关病史及治疗史：
患者14年前无明显诱因出现口干，饮水增多，每日饮水量在2L-3L，伴尿量增加，以夜尿为甚，4-5次/日，无食欲亢进、体重下降，于附近医院查空腹血糖多次大于7.0mmol/L,，诊断为糖尿病，多次住院治疗，予盐酸二甲双胍、格列美脲、阿卡波糖等药物口服，血糖控制不理想，近1月以来患者口干、多饮、多尿现象明显，为进一步控制血糖，门诊拟"2型糖尿病"收住入院。病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无头昏头晕，时有胸闷、心悸，无血尿，饮食睡眠欠佳，大便正常。
3、合并其他疾病及治疗情况：
冠心病8-9年，7年前行PCI手术，高血压病6-7年，服用非洛地平片，血压控制一般
4、初诊情况
Ø 空腹血糖值：14.6 mmol/l
Ø 餐后血糖值：15.3 mmol/l
Ø 初诊HbA1c值：10.4 %
5、其他实验室相关检查结果
l 检测值(用 “↑”或“↓”注明)
Ø 血常规·※WBC5.74*10^9/L，RBC4.41*10^12/L，PLT265*10^9/L
Ø 肝功能·※ALT20u/L，AST18u/L，TB12.5umol/L,ALB39g/l
Ø 肾功能·※BUN7.07mmol/L，Cr76umol/L
Ø 电解质· K+ 4.15mmol/L;Na 134mmol/L↓;Cl 91.8mmol/L↓;Ca 2.33mmol/L
Ø 血脂·※CHO 3.44mmol/L↓，TG1.9mmol/L ↑，HDL1.83mmol/L
Ø 胰岛素，C肽·空服胰岛素7.58mIU/L;空腹C肽0.68nmol/L餐后2h胰岛素15.75mIU/L,C肽1.020nmol/L
Ø 尿常规·※蛋白(一)，尿糖3+，颗粒管型(一),
Ø 24小时尿蛋白定量·ACR>250mg/g
Ø 甲状腺功能·※T3，T4，TSH末检
Ø 胸片示心胸比率增大，心影外形呈主动脉瓣型，心尖部向左侧突出。
Ø 心电图正常。
6、诊断
Ø 2型糖尿病
Ø 冠心病 PCI术后
Ø 高血压2级高危组
Ø 低钠低氯血症
7、治疗方案
Ø 生活方式改善
Ø 停格列美脲口服，予门冬胰岛素30注射液早晚各12iu皮下注射治疗，监测血糖，早餐前+早、中、晚餐后2h血糖，根据监测血糖情况调整胰岛素用量
Ø 口服盐酸二甲双胍0.5 bid,阿卡波糖100mg tid ,盐酸吡格列酮15mg qd
Ø 定期监测血糖，必要时门诊随诊。
二、复诊信息
1、患者基本信息
Ø 复诊日期：2018-10-31
Ø 复诊空腹血糖值：6.7 mmol/l
Ø 复诊餐后血糖值：8.2 mmol/l
Ø 复诊HbA1c值：7.1 %
2、其他实验室相关检查结果
3、疗效评估
1、2型糖尿病多年，口服2种及以上降糖药物，血糖不达标，启用胰岛素治疗，门冬胰岛素30注射液早18iu晚20iu皮下注射后,血糖基本达标，2、辅以口服降糖药物，减少胰岛素使用量，同时可以更好的控制餐后血糖，特别是午餐后血糖。
三、案例管理经验
病例概括：患者糖尿病14年，口服盐酸二甲双胍、格列美脲、阿卡波糖等药物口服，血糖控制不理想。既往有高血压6-7年，平时服用非洛地平片降压，血压控制一般。冠心病约8-9年，7年前因病情加重，在市二院行PCI术，术后情况尚可。近1月以来患者口干、多饮、多尿现象明显。空腹血糖14.6mmol/L，糖化血红蛋白10.4%，启用胰岛素治疗，降低血糖，改善糖毒性，辅以相关药物口服，协同降糖，平稳降糖，患者血糖基本稳定。
入院诊断：1、2型糖尿病2、冠心病 PCI术后3、高血压2级高危组4、低钠低氯血症
诊断依据：1.反复口干、多饮、多尿14年，多次测血糖均高于血糖诊断标准。
2.入院后空腹血糖14.6mmol/L，糖化血红蛋白10.4%
3、查体：P 76次/分，BP 120/70mmHg,BMI 26.2kg/m2 神志清，双肺呼吸音清，心率76次/分，律齐，双下肢无水肿，腹软，肝脾肋下未及，，肝肾区无叩击痛，双足背动脉搏动正常，痛、温觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。
4、实验室及器械检查：
血常规※WBC5.74*10^9/L，RBC4.41*10^12/L，PLT265*10^9/L
肝功能※ALT20u/L，AST18u/L，TB12.5umol/L,ALB39g/l
肾功能※BUN7.07mmol/L，Cr76umol/L
电解质 K+ 4.15mmol/L;Na 134mmol/L↓;Cl 91.8mmol/L↓;Ca 2.33mmol/L
血脂※CHO 3.44mmol/L↓，TG1.9mmol/L ↑，HDL1.83mmol/L
胰岛素，C肽空服胰岛素7.58mIU/L;空腹C肽0.68nmol/L餐后2h胰岛素15.75mIU/L,C肽1.020nmol/L
尿常规※蛋白(一)，尿糖3+，颗粒管型(一),
24小时尿蛋白定量ACR>250mg/g
胸片示心胸比率增大，心影外形呈主动脉瓣型，心尖部向左侧突出。
心电图正常。
治疗方案：1、完善相关辅助检查，针对检查结果选择治疗方案2、患者口服盐酸二甲双胍、格列美脲、阿卡波糖等三种药物，血糖控制不理想，空腹血糖14.6mmol/L，糖化血红蛋白10.4%，启用胰岛素治疗。3、监测早餐前及三餐后2h血糖，根据监测结果调整胰岛素剂量，直至血糖达标。
用药依据：1、根据2017年糖尿病防治指南，2种及以上口服药物，糖化血红蛋白大于7%，应启用胰岛素治疗2、门冬胰岛素30注射液能够更好平稳的控制血糖，减少低血糖的发生;3、盐酸吡格列酮、盐酸二甲双胍增加胰岛素敏感性，减少胰岛素抵抗，减少胰岛素用量，结合阿卡波糖，能够更好的控制餐后血糖，特别是午餐后血糖。
疗效评估：经过门冬胰岛素30注射液治疗后，根据监测早餐前及三餐后2h血糖，患者血糖逐渐下降，(由于患者有冠心病病史，对血糖控制略宽松)，基本控制在正常范围内。
诊疗总结：对口服2种或3种以上降糖药物，血糖仍然控制不达标，糖化血红蛋白在7%以上，建议尽早启动胰岛素治疗，使血糖达标，减少糖尿病的并发症的发生，保护残存胰岛功能，提高患者的生活质量，延长生命。根据患者的经济状况，选择合适的胰岛素治疗，推荐使用门冬胰岛素30注射液治疗，注射方便，餐前注射无等待，餐前忘记也可餐后及时补打，降糖平稳，低血糖发生低。
管理心得：通过管理糖尿病患者，患者对糖尿病知晓率、控制率及治疗率，改善生活行为方式由始而终，多次监测血糖，合理调整胰岛素，使血糖达标，积极做好并发症筛查，并干预，减少病残及致死率，积极开展健康教育、心理、社会及家庭的全力支持，使患者得到正规治疗，努力提高自身业务技能，应用临床，服务病人及社会。