糖尿病管理案例
案例提交单位：上坊社区卫生服务中心
一、初诊信息
1、患者基本信息
Ø 患者性别： 男
Ø 初诊日期：2018-12-08
Ø 患者年龄：62
Ø 病例类型： 新诊断2型糖尿病患者，餐后水平较高
2、糖尿病相关病史及治疗史：
患者男性，62岁，慢性起病，因“多饮、多食、多尿三月”入院。T 36.5 ℃ P 108次/分 R 18次/分 BP 109/77 mmHg(kPa)神志清楚，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，未见搏动异常，心尖搏动在第五肋间隙左侧锁骨中线内侧0.5cm，心浊音界无扩大，心率108次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
3、合并其他疾病及治疗情况：
有“精神分裂症”病史30年，长期口服“佐匹克隆、氯丙嗪、安坦”控制症状。有“高血压病”病史两年，最高血压达160/110mmHg(kPa),长期口服“替米沙坦片”控制血压，平素血压控制尚可。当年因“脑梗死”就诊于江宁中医院，门诊予以活血化瘀、脑保护等治疗(具体不详)。
4、初诊情况
Ø 空腹血糖值：16 mmol/l
Ø 餐后血糖值：29 mmol/l
Ø 初诊HbA1c值：13 %
5、其他实验室相关检查结果
肝功能(2018.12.10 14:15:44):甘油三酯 0.83mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇 1.45mmol/L,球蛋白 22.34g/L,肌酸激酶同工酶 22.53U/L,钾 4.24mmol/L,总蛋白 61.85g/L,低密度脂蛋白胆固醇 1.52mmol/L,乳酸脱氢酶 211.86U/L,白蛋白 39.51g/L,α-羟丁酸脱氢酶 162.86U/L,脂蛋白(a) 97.19mg/L,白蛋白/球蛋白 1.77,间接胆红素 27.60μmol/L,总胆固醇 3.35mmol/L,钠 139.9mmol/L,血清总胆汁酸 15.50umol/L,总胆红素 53.95umol/L,载脂蛋白A1 1.23g/L,谷丙转氨酶 37.57U/L,尿素 6.07mmol/L,同型半胱氨酸 11.15umol/L,钙 2.58mmol/L,乙肝表面抗原 阴性,碱性磷酸酶 138.69U/L,葡萄糖 16mmol/L,尿酸 214.23U/L,载脂蛋白B 0.49g/L,直接胆红素 26.35μmol/L,γ-谷氨酰转移酶 108.50U/L,谷草转氨酶 29.90U/L,肌酐 71.38umol/L,肌酸激酶 54.97U/L,氯 106.3mmol/L，糖化血红蛋白 13%
6、诊断
Ø 2型糖尿病
Ø 脑梗死
Ø 高血压病3级(极高危)
Ø 精神分裂症
7、治疗方案
门冬胰岛素30注射液剂量：早34U 晚24U。
二、复诊信息
1、患者基本信息
Ø 复诊日期：2019-03-06
Ø 复诊空腹血糖值：6.8 mmol/l
Ø 复诊餐后血糖值：10.5 mmol/l
Ø 复诊HbA1c值：6.2 %
2、其他实验室相关检查结果
肝功能(2019.02.10 14:15:44):甘油三酯 1.83mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇 1.45mmol/L,球蛋白 22.34g/L,肌酸激酶同工酶 22.53U/L,钾 4.24mmol/L,总蛋白 61.85g/L,低密度脂蛋白胆固醇 1.52mmol/L,乳酸脱氢酶 211.86U/L,白蛋白 36.51g/L,α-羟丁酸脱氢酶 162.86U/L,脂蛋白(a) 87.19mg/L,白蛋白/球蛋白 1.77,间接胆红素 10.60μmol/L,总胆固醇 3.35mmol/L,钠 139.9mmol/L,血清总胆汁酸 15.50umol/L,总胆红素 20.95umol/L,载脂蛋白A1 1.23g/L,谷丙转氨酶 37.57U/L,尿素 6.07mmol/L,同型半胱氨酸 11.15umol/L,钙 2.58mmol/L,乙肝表面抗原 阴性,碱性磷酸酶 138.69U/L,葡萄糖 6.8mmol/L,尿酸 214.23U/L,载脂蛋白B 0.49g/L,直接胆红素 26.35μmol/L,γ-谷氨酰转移酶 102.60U/L,谷草转氨酶 29.90U/L,肌酐 71.38umol/L,肌酸激酶 56U/L,氯 106.3mmol/L，糖化血红蛋白 6.2%
3、疗效评估
应用门冬胰岛素30治疗糖尿病可快速有效地控制空腹及餐后血糖的水平，预防并发症，提高其生存质量
三、案例管理经验
(一) 病例特点：1.患者男性，62岁，慢性起病，因“多饮、多食、多尿三月”入院。
2.有“精神分裂症”病史30年，长期口服“佐匹克隆、氯丙嗪、安坦”控制症状。有“高血压病”病史两年，最高血压达160/110mmHg(kPa),长期口服“替米沙坦片”控制血压，平素血压控制尚可。今年因“脑梗死”就诊于江宁中医院，门诊予以活血化瘀、脑保护等治疗(具体不详)。
3. 患者三月前无明显诱因下出现口干、多食、多饮、多尿，消瘦，三月内体重下降达10余斤，伴头昏，无视物模糊，无肢体麻木、功能障碍，无胸闷气喘，无心悸胸痛，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无深大呼吸，无头痛、烦躁，无反应迟钝、淡漠、嗜睡，无昏迷、抽搐、四肢厥冷。一周前于家中测空腹血糖：10.0mmol/L。今为进一步诊治遂来我院门诊，测空腹血糖：20.3mmol/L，患者发病以来，精神、睡眠尚可，大便正常。
4.T 36.5 ℃ P 108次/分 R 18次/分 BP 109/77 mmHg(kPa)神志清楚，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，未见搏动异常，心尖搏动在第五肋间隙左侧锁骨中线内侧0.5cm，心浊音界无扩大，心率108次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
5.辅助检查：空腹血糖(2018-09-20 我院)：20.3mmol/L 。
(二) 诊断依据：1.患者男性，62岁，慢性起病，因“多饮、多食、多尿3月”入院。2.有“精神分裂症”病史30年，长期口服“佐匹克隆、氯丙嗪、安坦”控制症状。有“高血压病”病史两年，最高血压达160/110mmHg(kPa),长期口服“替米沙坦片”控制血压，平素血压控制尚可。今年因“脑梗死”就诊于江宁中医院，门诊予以活血化瘀、脑保护等治疗(具体不详)。3.查体：T 36.5 ℃ P 108次/分 R 18次/分 BP 109/77 mmHg(kPa)神志清楚两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，未见搏动异常，心尖搏动在第五肋间隙左侧锁骨中线内侧0.5cm，心浊音界无扩大，心率108次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。4.辅助检查：空腹血糖增高。
(三) 诊疗计划：1.入院后予以监测血糖及血压、降糖、降压、活血化瘀、脑保护、对症支持等治疗。2.积极完善血胰岛素测定、糖化血红蛋白等相关检查。3.健康宣教：低盐低脂糖尿病饮食。患者有精神分裂症，向家属交待病情，嘱家属加强陪护，需家人24小时陪护，防止外逃、自杀、自残等情况出现。4门冬胰岛素 起始剂量：门冬胰岛素30注射液 早20U 晚 16U 一周后出院前 门冬胰岛素30注射液剂量：早34U 晚24U。测血糖：空腹血糖6.8mmol/l 餐后2小时血糖10.5mmol/l 复测糖化血红蛋白6.2%
应用门冬胰岛素30治疗糖尿病可更有效地控制血糖的水平，保护其心脑血管等靶器官，改善其预后，提高其生存质量。作为起始的治疗方案预混胰岛素类似物，它是由固定配比的基础和餐时胰岛素组成的双时相胰岛素。因此，可以同时兼顾控制空腹血糖及餐后血糖。