糖尿病管理案例

案例提交单位：上海市曹家渡街道卫生服务中心

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别：    男

Ø  初诊日期：2019-01-08

Ø  患者年龄：62

Ø  病例类型：            目前使用一种口服降糖药治疗但餐后血糖控制不佳

2、糖尿病相关病史及治疗史：

　　8年前患者无明显诱因出现口干、多饮、多尿， 在当地医院查静脉空腹血糖9mmol/L左右，诊断为2型糖尿病，给予口服盐酸二甲双胍缓释片0.5g ，bid、格列奇特缓释片30mg，qd、阿卡波糖 50mg ，tid降糖治疗，患者上述不适症状缓解，监测FPG6-7mmol/L、PPG8-9mmol/L。近1月出现口干、多饮，伴乏力不适，2019-1-6至黄渡社区服务中心就诊，测血糖FPG12.0mmol/L。患者自起病以来，无视力下降，无双下肢麻木、刺痛、灼热感，无肌力减弱，无腹胀、腹泻与便秘交替，无尿失禁及尿潴留。

3、合并其他疾病及治疗情况：

　　高血压病史10余年，目前口服缬沙坦胶囊80mg，qd降压治疗，血压控制在120-130/70-80mmHG。有高脂血症病史，平素口服阿托伐他汀20mg，qd降脂治疗。

4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：12.3 mmol/l

Ø  餐后血糖值：16.8 mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：11.5 %

5、其他实验室相关检查结果

　　空腹C肽：0.54 nmol/l ，C肽(2小时) 1.20nmol/l ;尿常规：尿糖3+，酮体-;尿微量蛋白/尿肌酐：12.3ug/mg;血脂、脂蛋白：TC 3.1 mmol/L,TG2.8 mmol/L,LDL-C2.16mmol/L 肝、肾功能：均正常

 6、诊断

Ø  2型糖尿病

Ø  高血压2级(很高危组)

Ø  脂肪肝

Ø  高甘油三酯血症

 7、治疗方案

Ø  起始基础胰岛素：72Kg*0.2U/Kg=14.4U 给予地特胰岛素14U睡前皮下注射

Ø  口服降糖药方案：格列齐特缓释片30mg，每天一次;二甲双胍缓释片0.5g，每天两次。

Ø  停用阿卡波糖

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2019-02-20

Ø  复诊空腹血糖值：6.3  mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：7.8    mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：8.0 %

2、其他实验室相关检查结果

3、疗效评估

　　血糖趋于稳定，患者满意，效果较好

三、案例管理经验

　　药物使用方案：

　　地特胰岛素25U，睡前皮下注射

　　格列奇特缓释片30mg，每天一次，早餐前口服

　　二甲双胍缓释片1.0g，每天两次，早、晚餐后口服

　　缬沙坦胶囊80mg，每天一次，口服

　　自我血糖监测方案：

　　血糖控制比较稳定的患者，血糖监测的间隔可拉长一些，可以1周测定一次空腹及餐后2小时血糖，每隔2-3周安排一天测定全天7个点的血糖谱：即三餐前及三餐后2小时和睡前血糖，必要时还可加测凌晨3点的血糖。

　　两种口服降糖药物治疗血糖控制不满意时，加用地特胰岛素治疗可

　　全面控制血糖：补充基础胰岛素，控制血糖基线，可改善糖化血红蛋白及餐后血糖水平

　　使用方便：一天一次注射，应用方便，对工作及生活影响小

　　安全性好：地特胰岛素治疗并不增加低血糖风险、不明显增加体重。