糖尿病管理案例

案例提交单位：七宝社区卫生服务中心

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别：    男

Ø  初诊日期：2019-01-10

Ø  患者年龄：66

Ø  病例类型：            使用人胰岛素治疗不达标的患者

2、糖尿病相关病史及治疗史：

　　主诉：患2型糖尿病2年，口干2月。

　　现病史：患者2年前无明显诱因下出现体重减轻，3月内体重减轻8公斤，伴有乏力，无其余不适主诉，前来我中心就诊，测随机血糖22.1mmol/L，次日测空腹血糖13.7mmol/L，遂诊断为2型糖尿病，予二甲双胍、阿卡波糖联合口服控制血糖，血糖控制不佳，且出现腹胀、腹泻、胃部不适等症状，遂改为精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R)治疗，剂量经多次调整至24u早晚餐前30’皮下注射，血糖基本控制正常，体重逐渐恢复如常，2月前患者开始出现口干，未引起重视，现觉口干症状明显，并伴有脚踩棉花样感觉，故前来就诊。PE：身高：176cm;体重：71kg;腰围：85cm;体重指数：24.92kg/m2;BP130/76mmHg，神志清晰，精神较好，呼吸平稳，颈静脉无充盈，两肺呼吸音清，未闻及啰音，心前区无隆起，心界无扩大，HR74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，足背动脉触及搏动，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双下肢痛觉、触觉、温度觉减退。

3、合并其他疾病及治疗情况：

4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：7.3 mmol/l

Ø  餐后血糖值：15.1 mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：7.9 %

5、其他实验室相关检查结果

　　C肽测定：2.6ng/ml，胰岛素测定：103.7pmol/L;TC5.68mmol/L，TG1.9mmol/L，HDL-C0.94mmol/L，LDL-C4.38mmol/L，尿微量蛋白：18mg/L。血尿常规、肝肾功能均正常。

6、诊断

Ø  2型糖尿病 糖尿病周围神经病变

Ø  高脂血症

7、治疗方案

Ø  人胰岛素30R 24u早晚餐前30’皮下注射

Ø  瑞格列奈片1mg tid po

Ø  甲钴胺 0.5mg tid po

Ø  瑞舒伐他汀钙片 10mg qn

Ø  糖尿病健康教育

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2019-04-01

Ø  复诊空腹血糖值：7.0  mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：8.6  mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：7.1 %

2、其他实验室相关检查结果

　　TC4.52mmol/L，TG1.79mmol/L，HDL-C1.05mmol/L，LDL-C3.41mmol/L。TBi12.35umol/L、ALT24.3U/L 、CK113U/L。

3、疗效评估

　　患者血糖控制较好，口干症状缓解，脚踩棉花样感觉较前明显减轻，血脂明显好转。

三、案例管理经验

　　　该患者为老年男性，2年前无明显诱因下出现体重减轻，3月内体重减轻8公斤，伴有乏力，当时测随机血糖22.1mmol/L，次日测空腹血糖13.7mmol/L，遂诊断为2型糖尿病，予二甲双胍、阿卡波糖联合口服控制血糖，血糖控制不佳，且出现腹胀、腹泻、胃部不适等症状，遂改为人胰岛素30R治疗，剂量经多次调整至24u早晚餐前30’皮下注射，血糖基本控制正常，体重逐渐恢复如常，2月前患者开始出现口干，并伴有脚踩棉花样感觉。PE：体型、血压均正常，足背动脉触及搏动，四肢肌力、肌张力正常，双下肢痛觉、触觉、温度觉减退，空腹血糖7.3mmol/L，餐后血糖15.1mmol/L，老年起病，无酮症倾向，C肽、胰岛素测定均正常，故符合2型糖尿病、糖尿病周围神经病变诊断标准。患者总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇增高，高密度脂蛋白胆固醇降低，为血脂异常。治疗方案：1.糖尿病饮食，每日散步30分钟以上;2.瑞格列奈片1mg tid po;3. 甲钴胺 0.5mg tid po;4.瑞舒伐他汀钙片 10mg qn。治疗近3月患者空腹、餐后血糖、糖化血红蛋白均达标，总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇均明显下降，高密度脂蛋白胆固醇上升，口干症状缓解，脚踩棉花样感觉明显减轻。患者胰岛素单药治疗，剂量较大，餐后血糖控制不佳，曾服用阿卡波糖片出现胃肠道副作用，患者BMI正常，无冠心病，故此时加用控制餐后血糖为主的瑞格列奈较为合适，使用胰岛素治疗效果不佳患者加用口服降糖药需考虑是否会引起低血糖风险，瑞格列奈为非磺脲类短效口服促泌剂，快进快出，低血糖发生少，故可以和胰岛素联合应用。