糖尿病管理案例
案例提交单位：七宝社区卫生服务中心
一、初诊信息
1、患者基本信息
Ø 患者性别： 男
Ø 初诊日期：2019-01-21
Ø 患者年龄：80
Ø 病例类型： 使用人胰岛素治疗不达标的患者
2、糖尿病相关病史及治疗史：
患者约10年前无明显诱因下出现口干，多饮，伴有消瘦，体重减轻约3公斤，无明显多食多尿，当时至外院就诊经检查明确诊断为“2型糖尿病”，当时监测空腹血糖最高值为16.2mmol/L,餐后血糖最高值为22.0mmol/L,予口服盐酸二甲双胍片0.5g tid po治疗。约2年前监测血糖发现血糖控制不理想，空腹血糖在12.0mmol/L左右,餐后血糖在16.0mmol/L左右,故改用人胰岛素控制血糖，后复测空腹血糖能控制在8.0mmol/L左右，餐后血糖也基本在正常范围。近一周来自觉口干加重，仍多饮，无明显消瘦，无皮肤瘙痒，未监测血糖，今日来门诊就诊。PE：身高172cm,体重73kg,腰围：84cm,体重指数24.67kg/m2，BP130/72mmHg，神志清，精神可，呼吸平稳，两肺呼吸音清，未及啰音，心界无扩大，HR75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，足背动脉触及搏动，双下肢无浮肿。
3、合并其他疾病及治疗情况：
高血压病病史20年余，最高血压值为160/100mmHg,长期服用硝苯地平控释片30mg qd po控制血压，目前血压控制可。有慢性胃炎病史10年，偶有反酸，嗳气，间断服用奥美拉唑治疗。
4、初诊情况
Ø 空腹血糖值：7.6 mmol/l
Ø 餐后血糖值：12.8 mmol/l
Ø 初诊HbA1c值：8.1 %
5、其他实验室相关检查结果
胰岛素测定90.4mmol/L,C肽测定2.30ng/mL,TC6.01mmol/L,TG2.1mmol/L,HDL-C1.28mmol/L,LDL-C4.05mmol/L.肝肾功能，血流变学在正常范围。
6、诊断
Ø 2型糖尿病
Ø 原发性高血压 2级 极高危
Ø 慢性胃炎
Ø 高脂血症
7、治疗方案
1.瑞格列奈片1mg tid po ,2.30R重组人胰岛素早20u,晚18u餐前半小时皮下注射,4.硝苯地平控释片30mg qd po，5.奥美拉唑肠溶胶囊20mg qd po，6.阿托伐他汀钙片20mg qn po 7.给予健康宣教。
二、复诊信息
1、患者基本信息
Ø 复诊日期：2019-04-02
Ø 复诊空腹血糖值：6.8 mmol/l
Ø 复诊餐后血糖值：8.5 mmol/l
Ø 复诊HbA1c值：7.2 %
2、其他实验室相关检查结果
TC4.90mmol/L,TG1.70mmol/L,HDL-C1.29mmol/L,LDL-C3.45mmol/L.
3、疗效评估
血糖控制可，TC,LDL-C较前明显下降。
三、案例管理经验
患者约10年前无明显诱因下出现口干，多饮，伴有消瘦，体重减轻约3公斤，无明显多食多尿，当时至外院就诊经检查明确诊断为“2型糖尿病”，当时监测空腹血糖最高值为16.2mmol/L,餐后血糖最高值为22.0mmol/L,予口服盐酸二甲双胍片0.5g tid po治疗。约2年前监测血糖发现血糖控制不理想，空腹血糖在12.0mmol/L左右,餐后血糖在16.0mmol/L左右,故改用人胰岛素控制血糖，后复测空腹血糖能控制在8.0mmol/L左右，餐后血糖也基本在正常范围。近一周来自觉口干加重，仍多饮，无明显消瘦，无皮肤瘙痒，未监测血糖。患者发病年龄较晚，口服降糖药物治疗有效，无明显酮症倾向，排除内分泌疾病后，综合患者年龄及病史诊断为2型糖尿病明确。另患者有高血压病病史20年余，最高血压值为160/100mmHg,长期服用硝苯地平控释片30mg qd po控制血压，目前血压控制可。除外其他因素引起血压升高原因外，原发性高血压诊断成立。患者男性年龄大于65岁，有2型糖尿病病史，依据最高血压值，属2级，极高危。有慢性胃炎病史10年，偶有反酸，嗳气，间断服用奥美拉唑治疗。辅检提示TC6.01mmol/L,LDL-C4.05mmol/L。诊断：1.2型糖尿病 2.原发性高血压 2级 极高危 3.慢性胃炎4.高脂血症。治疗方案：1.瑞格列奈片1mg tid po ,2.30R重组人胰岛素早20u,晚18u餐前半小时皮下注射,4.硝苯地平控释片30mg qd po，5.奥美拉唑肠溶胶囊20mg qd po，6.阿托伐他汀钙片20mg qn po 7.给予健康宣教。考虑患者目前血压控制可，空腹血糖目前在正常范围内，但餐后血糖及糖化血红蛋白高于正常，故加用瑞格列奈片1mg tid po联合盐酸二甲双胍片控制血糖。经治疗2月余后，血糖控制可，TC,LDL-C较前明显下降。经过该病人的案例分析，证明瑞格列奈片在降低患者的餐后血糖方面效果显著。临床在针对2型糖尿病的高龄患者，同时合并其他基础性疾病时，已使用人胰岛素控制血糖餐后血糖控制不佳的情况时，可以考虑联合瑞格列奈片来控制血糖，争取使患者的空腹血糖及餐后血糖均能尽早达标。