糖尿病管理案例
案例提交单位：新虹社区卫生服务中心
一、初诊信息
1、患者基本信息
Ø 患者性别： 男
Ø 初诊日期：2019-02-20
Ø 患者年龄：62
Ø 病例类型： 目前使用一种口服降糖药治疗但餐后血糖控制不佳
2、糖尿病相关病史及治疗史：
主诉：2型糖尿病8年，多饮、多尿1周
现病史：患者8年前因出现多饮、多食、多尿伴有消瘦，去长宁区中心医院就诊，测空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.8mmol/L，明确诊断为：2型糖尿病，开始口服二甲双胍片0.5tidpo，格列吡嗪控释片5mg qd po，血糖控制尚可，空腹血糖5.0-7.0mmol/L左右，餐后血糖6.0-9.0mmol/L，2年前因口服降糖药物治疗效果不佳，开始使用胰岛素30R，早22U，晚18U降糖治疗，空腹血糖控制在5.5-8.0mmol/L，餐后血糖控制在7.0-9.0mmol/L。1周来患者自觉多饮、多尿，测量空腹血糖9.2mmol/L左右，餐后血糖13.1mmol/L，HbA1c8.1%，予以加用盐酸二甲双胍片0.5g tid口服，后测空腹血糖6.0-7.5mmol/L左右，餐后血糖7.0-10.0mmol/L。有糖尿病家族史。有吸烟史30余年，目前15-20支/天。偶尔饮酒。自诉饮食控制不严格，缺乏运动。
PE：身高：165cm;体重：68kg;腰围：91cm;体重指数：25kg/m2;BP140/77mmHg，神清，精神好，呼吸平稳，颈静脉无充盈，胸廓正常，两肺呼吸音清，未及干湿啰音，心前区无隆起，心界无扩大，HR76次/分，律尚齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，足背动脉触及搏动，双下肢无浮肿。
3、合并其他疾病及治疗情况：
有高血压病史15年，血压最高170/100mmHg，现服用厄贝沙坦片150mg qd po，苯磺酸左旋氨氯地平片5mg qd po，血压控制良好。
4、初诊情况
Ø 空腹血糖值：9.7 mmol/l
Ø 餐后血糖值：13.1 mmol/l
Ø 初诊HbA1c值：8.1 %
5、其他实验室相关检查结果
颈动脉超声：双侧颈总动脉斑块形成。TC6.22mmol/L，TG1.78mmol/L，HDL-C1.25mmol/L，LDL-C4.42mmol/L，尿微量蛋白：10mg/L。血尿常规、肝肾功能、血流变学均正常。
6、诊断
Ø 2型糖尿病
Ø 高血压病 极高危
Ø 高脂血症
Ø 颈动脉斑块形成
7、治疗方案
Ø 控制并监测血糖：(胰岛素30R，早22U，晚18U，盐酸二甲双胍片0.5g tid，口服)
Ø 控制并监测血压(厄贝沙坦片150mg qd po，苯磺酸左旋氨氯地平片5mg qd po)
Ø 降血脂、稳定斑块，抗凝(阿托伐他汀钙片10mg qd po，阿司匹林肠溶片100mg qn po)
Ø 生活方式干预(戒烟，严格加强饮食控制，适量运动 )
二、复诊信息
1、患者基本信息
Ø 复诊日期：2019-03-04
Ø 复诊空腹血糖值：6.2 mmol/l
Ø 复诊餐后血糖值：7.9 mmol/l
Ø 复诊HbA1c值：7.7 %
2、其他实验室相关检查结果
3、疗效评估
经过生活方式干预及加用二甲双胍降糖药物后，空腹及餐后血糖得到有效控制.
三、案例管理经验
病例概括： 患者男性，2型糖尿病8年，多饮、多尿1周
患者男性，因“2型糖尿病8年，多饮、多尿1周”来就诊，8年前因出现多饮、多食、多尿伴有消瘦，去长宁区中心医院就诊，测空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.8mmol/L，明确诊断为：2型糖尿病，开始口服二甲双胍片0.5tidpo，格列吡嗪控释片5mg qd po，血糖控制尚可，空腹血糖5.0-7.0mmol/L左右，餐后血糖6.0-9.0mmol/L，2年前因口服降糖药物治疗效果不佳，开始使用胰岛素30R，早22U，晚18U降糖治疗，空腹血糖控制在5.5-8.0mmol/L，餐后血糖控制在7.0-9.0mmol/L。1周来患者自觉多饮、多尿，测量空腹血糖9.2mmol/L左右，餐后血糖13.1mmol/L，HbA1c8.1%，予以加用盐酸二甲双胍片0.5g tid口服，后测空腹血糖6.0-7.5mmol/L左右，餐后血糖7.0-10.0mmol/L。有糖尿病家族史。有吸烟史30余年，目前15-20支/天。偶尔饮酒。自诉饮食控制不严格，缺乏运动。
诊断依据：
1.2型糖尿病：有糖尿病史8年，目前使用胰岛素30R，早22U，晚18U降糖治疗， 1周来患者自觉多饮、多尿，测量空腹血糖9.2mmol/L左右，餐后血糖13.1mmol/L，HbA1c8.1%，诊断成立
2.高血压 极高危组：有高血压病史15年，血压最高170/100mmHg，现服用厄贝沙坦片150mg qd po，苯磺酸左旋氨氯地平片5mg qd po，血压控制良好。，目前合并糖尿病，故属极高危组
3.高脂血症：既往无高脂血症病史，因本次化验提示TC6.22mmol/L，TG1.78mmol/L，HDL-C1.25mmol/L，LDL-C4.42mmol/L，故诊断之。
4. 颈动脉斑块形成：既往无颈动脉斑块形成，本次颈动脉超声：双侧颈总动脉斑块形成，故诊断成立。
治疗方案：
1.控制并监测血糖：(胰岛素30R，早22U，晚18U，加用盐酸二甲双胍片0.5g tid，口服)
2.控制并监测血压(厄贝沙坦片150mg qd po，苯磺酸左旋氨氯地平片5mg qd po)
3.降血脂、稳定斑块，抗凝(阿托伐他汀钙片10mg qd po，阿司匹林肠溶片100mg qn po)
4.生活方式干预(戒烟，严格加强饮食控制，适量运动 )
用药依据： 患者1周来患者自觉多饮、多尿，测量空腹血糖9.2mmol/L左右，餐后血糖13.1mmol/L，HbA1c8.1%颈动脉超声：双侧颈总动脉斑块形成。TC6.22mmol/L，TG1.78mmol/L，HDL-C1.25mmol/L，LDL-C4.42mmol/L。
疗效评估手段及依据： 根据该患者病史，患者血糖控制不佳与生活方式不合理及胰岛素抵抗相关，该患者糖尿病史较长，胰岛素用量较大，血糖控制不佳，需加强饮食控制，戒烟，及适量运动，另加服盐酸二甲双胍片增加胰岛素敏感性，从而更好的控制血糖，经半个月的治疗，患者血糖得到有效控制，空腹血糖6.0-7.5mmol/L左右，餐后血糖7.0-10.0mmol/L。预约三个月后复查血脂、肝肾功能、肌酸激酶及劲动脉彩超。
小组诊疗分析总结： 结合该患者病史，患者长期吸烟，饮食控制不严格，缺乏运动，糖尿病病史时间长，另合并高血压、高脂血症，目前单一使用胰岛素血糖控制不佳，因此考虑对其进行生活方式干预，同时控制并监测血压、血糖，降血脂、稳定斑块，预防糖尿病并发症特别是心脑血管事件的发生。
管理心得：
胰岛素可补充机体内源性胰岛素分泌不足，二甲双胍可改善胰岛素抵抗，二者联合，机制互补，使降糖效能提高，大血管事件风险降低，的确是个不错的选择，但须严格把握其应用的禁忌证，结合患者自身情况，选择合适的胰岛素，制定合理的治疗方案，结合血糖值同时及时调整剂量，做好监测。同时注意合并症(高血压、高脂血症、颈动脉斑块等)得治疗。