糖尿病管理案例

案例提交单位：梅陇社区卫生服务中心

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别：    女

Ø  初诊日期：2019-01-17

Ø  患者年龄：67

Ø  病例类型：            目前使用一种口服降糖药治疗但餐后血糖控制不佳

2、糖尿病相关病史及治疗史：

　　2型糖尿病病史4年，近期二甲双胍缓释片500mg每日两次口服

 3、合并其他疾病及治疗情况：

　　冠心病病史5年，阿托伐他汀钙20mg每日一次口服，阿司匹林肠溶片100mg每日一次口服，高血压14年，缬沙坦片80mg每日一次口服。

4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：8.2 mmol/l

Ø  餐后血糖值：11.4 mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：8.4 %

5、其他实验室相关检查结果

6、诊断

Ø  2型糖尿病

Ø  高血压三级 极高危

Ø  冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病 心功能四级

7、治疗方案

　　二甲双胍缓释片500mg每日两次，瑞格列奈片1mg每日三次，阿托伐他汀钙20mg每日一次口服，阿司匹林肠溶片100mg每日一次口服，高血压14年，缬沙坦片80mg

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2019-03-20

Ø  复诊空腹血糖值：6.9 mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：8.2  mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：6.9  %

2、其他实验室相关检查结果

3、疗效评估

　　降糖有效且餐后血糖降低更明显

三、案例管理经验

　　病例概括;女,67岁,身高162cm，体重54kg，BMI:20.6.患糖尿病四年多，一直口服二甲双胍缓释片500mg，每日两次。平素疏于监测血糖，血糖控制情况不详，自述无明显特殊不适。既往有高血压、冠心病病史，治疗不规律。近期感觉夜间烦渴，偶感胸闷不适，无胸痛，无头晕、头痛，胃纳可，夜眠欠佳，大小便无异常。查：心肺无异常，双下肢不肿，双侧足背动脉搏动存在，双足深浅感觉无异常。随机血糖：10.1mmol/L。心电图：窦性心律：78次/分，ST-T改变。进一步查：空腹血糖：8.2mmol/L，餐后2小时血糖：11.4mmol/L，HbA1c值：8.4%。

　　诊断依据;患者老年女性，自述有4年糖尿病病史及降糖药物治疗史。查空随机血糖、腹血糖、糖化血红蛋白均高于正常值。

　　治疗方案、用药依据：

　　1、健康宣教，饮食控制，监测血糖。

　　2、药物治疗：二甲双胍缓释片500mg每日两次，瑞格列奈片1mg每日三次，阿托伐他汀钙20mg每日一次口服，阿司匹林肠溶片100mg每日一次口服，高血压14年，缬沙坦片80mg。

　　效评估手段及依据;一周内监测3次空腹血糖：6.9mmol/L、7.4mmol/L、6.3mmol/L;3次餐后两小时血糖：9.2mmol/L、8.8mmol/L、9.1mmol/L。两个月查空腹血糖：6.9mmol/L、餐后两小时血糖：8.2mmol/L，HbA1c值：8.1%。

　　小组诊疗分析总结及管理心得：瑞格列奈合用二甲双胍缓释片降糖效果1+1大于2，且餐后血糖降低更明显。