糖尿病管理案例
案例提交单位：昆山市周市人民医院
一、初诊信息
1、患者基本信息
Ø 患者性别： 女
Ø 初诊日期：2019-02-07
Ø 患者年龄：46
Ø 病例类型：2型糖尿病口服药控制不良予胰岛素强化治疗
2、糖尿病相关病史及治疗史：
患者于7年前体检时提示血糖偏高，至外院就诊，诊断为“2型糖尿病”。目前口服“二甲双胍片每天三次，每次500mg，格列美脲片 每天一次，每次4mg”降糖治疗，空腹指尖血糖7-8mmol/L，餐后2小时指尖血糖在12-13mmol/L。
3、合并其他疾病及治疗情况：
“高血压”病史2月，未予药物治疗
4、初诊情况
Ø 空腹血糖值：7.21 mmol/l
Ø 餐后血糖值：13.01 mmol/l
Ø 初诊HbA1c值：6.2 %
5、其他实验室相关检查结果
生化示：甘油三酯 5.90mmol/L。尿微量白蛋白 36.3mg/L。肌酐测定(尿液) 肌酐 7339.50μmol/L。C-肽释放试验(0h) 空腹C肽 2.33ng/ml。C-肽释放试验(1h) 餐后一小时C肽 3.31ng/ml。C-肽释放试验(2h) 餐后二小时C肽 3.01ng/ml。糖尿病自身抗体3项正常。心电图：窦性心律，非特异性T波异常。颈部血管超声：左侧椎动脉血流频谱呈小慢波。
6、诊断
Ø 2型糖尿病
Ø 高血压
7、治疗方案
门冬胰岛素、甘精胰岛素皮下注射+二甲双胍片口服降糖，厄贝沙坦片口服降压;出院后予门冬胰岛素30针早16-8U皮下注射+二甲双胍片口服降糖，厄贝沙坦片口服降压治疗
二、复诊信息
1、患者基本信息
Ø 复诊日期：2019-03-22
Ø 复诊空腹血糖值：5.1 mmol/l
Ø 复诊餐后血糖值：7.5 mmol/l
Ø 复诊HbA1c值： %
2、其他实验室相关检查结果
3、疗效评估
患者自觉口干多饮、多尿症状较前明显缓解，血压、血糖控制良好
三、案例管理经验
患者女性，46岁，因“发现血糖升高7年”入院。入院查体：体温：36.7℃，脉搏：105次/分，呼吸：18次/分，血压：151/99mmHg。腹部：腹平坦，软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，双肾未触及。肝肾区叩击痛(-)，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查：心电图(2018-09-16，昆山中医院)：窦性心律，ST段轻度压低。糖化血红蛋白(2019-01-02，昆山中医院):6.2%。入院诊断：2型糖尿病，高血压病。入院后查血常规套餐+CRP正常。凝血功能 正常。生化(加心、电) 前白蛋白 >49.3mg/dl;肌酐 32.1μmol/L;甘油三酯 5.90mmol/L;葡萄糖 13.01mmol/L。大便常规正常;粪便隐血试验 阴性(-)。尿常规示：白细胞 2+;白细胞(镜检) 230.1/HP;白细胞 1265.8/ul;上皮细胞 544.6/ul;细菌 13006.7/ul;尿微量白蛋白 36.3mg/L;肌酐测定(尿液) 肌酐 7339.50μmol/L。C-肽释放试验(0h) 空腹C肽 2.33ng/ml。C-肽释放试验(1h) 餐后一小时C肽 3.31ng/ml。C-肽释放试验(2h) 餐后二小时C肽 3.01ng/ml。糖尿病自身抗体3项+血清维生素B12测定正常。女肿6项+甲功七项 正常。传染性标志物检测 正常。心电图：边缘心电图，窦性心律，非特异性T波异常。胸部CT平扫：胸部CT平扫未见异常。肝胆胰脾超声：肝脏、胆囊、胆总管、胰腺、脾脏声像图未见明显异常。肾、输尿管、膀胱超声：双肾、输尿管、膀胱声像图未见明显异常。甲状腺超声：甲状腺左侧叶囊性为主结构。甲状腺右侧叶囊性结节。颈部血管超声：左侧椎动脉血流频谱呈小慢波(局部狭窄可能)。颈部淋巴结超声：双侧颈部未见明显肿大淋巴结。双下肢动脉超声：双侧下肢动脉血流通畅。双下肢深静脉超声：双侧下肢深静脉血流通畅。腹超：盆腔肿块：盆腔内未见明显异常包块。腹超：子宫、卵巢：宫颈囊肿。乳房超声：双乳低回声结节(BIRADS 3类)。予门冬胰岛素针、甘精胰岛素针皮下注射强化降糖治疗，经治疗，患者血糖较前控制，改为门冬胰岛素30针早晚两次注射出院。分析总结及管理心得：胰岛素强化治疗是强化血糖控制的重要方法之一。针对大型临床研究的荟萃分析结果发现：强化血糖控制可以使大血管事件的发生率降低9%，心肌梗死的发生率降低15%。临床上，伴有明显高血糖的新诊断T2DM患者[糖化血红蛋白>9.0%或空腹血糖>11.1mmol/L，或伴有明显高血糖症状]，往往需要进行短期的胰岛素强化治疗以改善血糖控制。通过短期胰岛素强化治疗最大程度地将血糖控制在正常或接近正常，可以去除高糖毒性对胰岛细胞的损伤，明显修复β细胞功能，可使近一半患者获得1年以上的临床缓解期，对未能获得临床缓解的患者也有助于简化其后续治疗方案。②具有一定病程的、使用多种口服药联合治疗血糖仍明显升高、或使用胰岛素治疗经过充分的剂量调整血糖仍未达标或血糖波动大的T2DM患者，其由于β细胞功能进行性下降、不良的生活方式、感染等应激加重胰岛素抵抗等，致使原治疗方案难以实现血糖控制达标，此类患者进行短期胰岛素强化治疗的主要目的是在较短时间内缓解高糖毒性，部分恢复胰岛功能，再通过对治疗方案的精细化调整，维持血糖长期达标，减少各种远期并发症的发生。