糖尿病管理案例

案例提交单位：二七北社区卫生服务中心

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别：    男

Ø  初诊日期：2019-02-06

Ø  患者年龄：59

Ø  病例类型：2型糖尿病

2、糖尿病相关病史及治疗史：

　　高血压病史8年，未规律口服降压药物及监测血压，2型糖尿病史9年，皮下注射诺和灵50R3年控制血糖，不佳，高血脂血症病史5年余。口服阿托伐他汀治疗

 3、合并其他疾病及治疗情况：

　　脑梗死、冠心病、高脂血症、偶尔低血糖

 4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：10.00 mmol/l

Ø  餐后血糖值：16.00 mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：糖化血红蛋白7.05%

5、其他实验室相关检查结果

　　血沉85mm/小时;空腹葡萄糖10.00mmol/L,甘油三酯3.59,mmol/L,血钾3.3mmol/L.

6、诊断

Ø  腔隙性脑梗塞：冠状动脉粥样硬化性心脏病

Ø  2型糖尿病高

Ø  血压病史3级(极高危组)

Ø  高脂血症

7、治疗方案

　　精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混50R)改为精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R)，日二次皮下注射，口服二甲双胍0.5tid、阿卡波糖片、100mg tid苯磺酸氨氯地平片5mg 阿托伐他汀20mg qd

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2019-03-07

Ø  复诊空腹血糖值：7.8  mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：9.2  mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：6.9 %

2、其他实验室相关检查结果

　　甘油三酯3.45,mmol/L,血钾4.0mmol/L.

3、疗效评估

　　患者经过一月治疗、餐前、餐后血糖水平控制尚可，血脂也得到改善。未出现低血糖反应

三、案例管理经验

　　患者，刘XX男性，59岁，主因“阵发性头晕半月”于2019-01-06来诊

　　1.中年男性，急性起病。

　　2.半月前无明显诱因出现阵发性头晕，自觉头胀、疲倦、心悸。

　　3.高血压病史8年;2型糖尿病史8年;三年前皮下注射诺和灵50，血糖控制不佳，高脂血症病史5年余;冠心病史1年。

　　4.查体：BP140/80mmHg，BMI:26精神差，心率80次/分，律齐，心音弱。神经系统：双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，共济实验阴性。四肢肌力正常，减反射正常，生理反射存在，病理反射未引出。

　　5.患者饮食不规律。喜欢晚睡和玩牌，吸烟每日20根。饮酒每日3两左右。经常吃外卖。盐、油的食用量无法评估

　　5.头颅核磁示(2018-12-31)：双侧基底节区微小腔隙性梗塞灶; 心电图ST-T改变

　　二、初步诊断：

　　腔隙性脑梗塞，冠状动脉粥样硬化性心脏病，2型糖尿病，高血压病史3级(极高危组)，高脂血症.

　　三、诊断依据：病史及辅助检查

　　四.用药方案：精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混50R)改为精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R)，日二次皮下注射，口服二甲双胍0.5tid、阿卡波糖片、100mg tid苯磺酸氨氯地平片5mg 阿托伐他汀20mg qd

　　五：用药依据：患者吸烟、饮酒、体重超重，睡眠饮食无规律。注射胰岛素50R,造成低血糖，给予健康教育。嘱其戒烟。限酒效果不明显，给予更换门冬胰岛素，结合口服药物治疗，一个月的治疗无低血糖反应，血糖控制尚可。

　　六：门冬胰岛素是胰岛素类似物。模拟人本身胰岛素分泌曲线，有效降血糖，注射后无需等半个小时才进食，不造成低血糖，对于依从性差、不规律进食的患者尤其适用