糖尿病管理案例
案例提交单位：苏州姑苏区平江街道白塔社区卫生服务中心
一、初诊信息
1、患者基本信息
Ø 患者性别： 男
Ø 初诊日期：2018-12-04
Ø 患者年龄：52
Ø 病例类型： 目前联用2种口服降糖药控制不佳的患者
2、糖尿病相关病史及治疗史：
三年前患者反复多饮、多食、多尿，查空腹血糖明显高于正常(具体不详)，开始口服降糖药，血糖仍偏高，逐渐增加至三种降糖药物，二甲双胍：0.5，tid，糖苷酶抑制剂30mg,BID，格列美脲2mg,Qd。平时监测空腹血糖仍较高，10-13mmol/l左右。一周前患者多饮、多食、多尿再次加重，并伴头晕，轻度心慌，肢体乏力及麻木。来院就诊。
3、合并其他疾病及治疗情况：
• 既往有高血压史四年, 平时口服降压药物血压控制不平稳。一年前确诊有睡眠呼吸暂停综合症，间断使用呼吸机，拒绝手术。患者近半年来经常伴有牙龈肿痛，间断服用消炎药物.2年前有胫骨骨折史。
有高血压家族史，无糖尿病家族史。
4、初诊情况
Ø 空腹血糖值：9.3 mmol/l
Ø 餐后血糖值：12.6 mmol/l
Ø 初诊HbA1c值：9.3 %
5、其他实验室相关检查结果
肝功能示：谷草转氨酶：33.6U/L，谷丙转氨酶：77.7U/L，白蛋白：46g/L，球蛋白20.2g/L↓，直接胆红素：2.5mmol/L，间接胆红素：6.3mmol/L，总胆红素：8.8mmol/L，碱性磷酸酶：61.8U/L。乳酸脱氢酶171.9U/L。葡萄糖6.61mmol/L↑。肾功能示：肌酐：135.6umol/L↑，尿素氮：6.48mmol/L，尿酸：354.5umol/L。血脂示甘油三酯：6.94mmol/L↑，总胆固醇：6.41mmol/L↑，HDL：1.79mmol/L，LDL：3.16mmol/L。血电解质示K+：3.0mmol/L↓，Na+：141mmol/L，CL—：104mmol/L，钙1.21mmol/l，PH7.48↑。 肾小球滤过率：55.24ml/min/1.73m2
6、诊断
Ø 2型糖尿病
Ø 椎基底动脉供血不足,糖尿病肾病3期高脂血症,脂肪肝
7、治疗方案
Ø 饮食运动治疗，健康宣教。医生、营养师、护士、患者、家属携手共进
Ø 降糖:门冬30 早26u 晚24u，二甲双胍0.5 Tid口服
Ø 降压药:氯沙坦钾胶囊50mg qd口服，倍他乐克47.5mg qd口服，马来酸左旋氨氯地平片2.5mg
Ø 他汀类降脂:瑞舒伐他汀钙 10mg qn口服
Ø 改善微循环：胰激肽原酶肠溶片：120 u tid口服
二、复诊信息
1、患者基本信息
Ø 复诊日期：2019-01-18
Ø 复诊空腹血糖值：6.5 mmol/l
Ø 复诊餐后血糖值：10.3 mmol/l
Ø 复诊HbA1c值：6.5 %
2、其他实验室相关检查结果
• 复诊做了血糖相关检查，患者有高血压及低钾血症，不能排除原发性醛固酮增多症。建议进一步确诊。
3、疗效评估
血糖基本得到控制，患者有高血压及低钾血症，不能排除原发性醛固酮增多症。建议进一步确诊
三、案例管理经验
三年前患者反复多饮、多食、多尿，查空腹血糖明显高于正常(具体不详)，开始口服降糖药，血糖仍偏高，逐渐增加至三种降糖药物，二甲双胍：0.5tid，糖苷酶抑制剂30mg,BID，格列美脲2mg,Qd。平时监测空腹血糖仍较高，10-13mmol/l左右。一周前患者多饮、多食、多尿再次加重。
• 既往有高血压史四年, 平时口服降压药物血压控制不平稳。一年前确诊有睡眠呼吸暂停综合症，间断使用呼吸机，拒绝手术。患者近半年来经常伴有牙龈肿痛，间断服用消炎药物.2年前有胫骨骨折史。
有高血压家族史，无糖尿病家族史。
现在治疗方案：
1.饮食运动治疗，健康宣教。医生、营养师、护士、患者、家属携手共进
2. 降糖:门冬30 早26u 晚24u，二甲双胍0.5 Tid口服
3.降压药:氯沙坦钾胶囊50mg qd口服，倍他乐克47.5mg qd口服，马来酸左旋氨氯地平片2.5mg
4.他汀类降脂:瑞舒伐他汀钙 10mg qn口服
5.改善微循环：胰激肽原酶肠溶片：120 u tid口服
患者血糖得到改善。
思考：
1.该患者治疗方案的选择是否合理?患者肾功能进行性下降应如何调整用药?
2.睡眠呼吸暂停综合症与高血压及糖尿病的相关性?
3.慢性牙龈炎与糖尿病或降压药的相关性。
4.糖尿病患者该如何综合管理?