糖尿病管理案例
案例提交单位：厦门市思明区开元街道社区卫生服务中心
一、初诊信息
1、患者基本信息
Ø 患者性别：女
Ø 初诊日期：2018-12-20
Ø 患者年龄：62
Ø 病例类型： 目前甘精胰岛素联合OAD治疗3个月不达标患者
2、糖尿病相关病史及治疗史：
主诉：发现血糖升高8年，控制不佳1年。 患者8年前体检时发现血糖升高，空腹血糖8.6mmol，诊为糖尿病， 给予口服“二甲双胍0.5g Tid 格列齐特80mg Bid”治疗，治疗期间饮食控制、规律运动，监测患者空腹血糖6-8mmol/L，三餐后两小时血糖控制在7-11mmol/L之间。此后患者偶监测血糖，近两年来患者服用“格列吡嗪控释片10mg QD+阿卡波糖100mg TID+二甲双胍500mg TID”治疗。近1年来血糖控制不佳(具体血糖值不详)，改用“甘精胰岛素 20uQD，格列吡嗪控释片10mg QD ，二甲双胍500 mg TID”治疗。患者于2018年12月20日就诊于社区门诊,查餐后血糖13.1mmol/L。
3、合并其他疾病及治疗情况：
既往史(含合并症情况)：患者高血压病病史3年，血压最高达170/95mmHg，平素口服硝苯地平控释片30mg QD治疗，未监测血压。否认冠心病病史， 否认肾病病史。
家族史： 否认家族中遗传性疾病史。
4、初诊情况
Ø 空腹血糖值：6.9 mmol/l
Ø 餐后血糖值：13.5 mmol/l
Ø 初诊HbA1c值：8.5 %
5、其他实验室相关检查结果
Ø 糖代谢指标 ：空腹 C肽:0.836nmol/L，餐后2h C肽：2.020nmol/L
Ø 脂代谢指标：TG:1.56mmol/L TC:4.87mmol/L HDL-C:1.32mmol/L LDL-C:2.86mmol/L
Ø 肝功能：ALT:22.1U/L AST:31U/L
Ø 肾功能:CRE:63umol/L 尿酸:241.3umol/L
Ø 电解质系列： K:4.29mmol/L Na:140.6mmol/L
Ø 血常规：正常
Ø 尿常规：GLU (-) ，KET(-)
Ø 尿微量白蛋白：38.6mg/L
Ø 心电图： 窦性心律，基本正常
Ø 眼底检查： 可见微血管瘤
Ø 超声检查： 双侧颈动脉硬化
6、诊断
Ø 2型糖尿病
Ø 糖尿病视网膜病变Ⅰ期
Ø 糖尿病肾脏病变(Ⅱ期)
Ø 高脂血症
Ø 高血压病2级(很高危)
7、治疗方案
Ø 门冬胰岛素30 早14u晚12u, 二甲双胍500 mg TID
Ø 硝苯地平控释片30mg QD，坎地沙坦8mg QD,
Ø 阿托伐他汀钙20mg QD
Ø 阿司匹林肠溶片100mg QD
二、复诊信息
1、患者基本信息
Ø 复诊日期：2019-3-12
Ø 复诊空腹血糖值：5.9 mmol/l
Ø 复诊餐后血糖值：9.7 mmol/l
Ø 复诊HbA1c值：6.8 %
2、其他实验室相关检查结果
脂代谢指标：TG:1.54mmol/L TC:4.62mmol/L HDL-C:1.31mmol/L LDL-C:2.23mmol/L
3、疗效评估
血糖血脂血压均达标
三、案例管理经验
Ø 病例概括：
老年女性，糖尿病病程长(8年)，体型肥胖
独居，生活方式(饮食、起居、运动等)均较规律
目前血糖控制欠佳，餐后血糖升高明显
HbA1c 8.5%，FPG 6.9mmol/L，2hPG 13.6mmol/L
已发生微血管并发症，合并高血压、高脂血症
C肽测定结果提示患者的胰岛β细胞功能尚未完全衰竭
目前治疗方案：甘精胰岛素20uQD+格列吡嗪控释片10mg QD+二甲双胍500mg TID
磺脲类药物(格列齐特、格列吡嗪控释片等)已服用8年，血糖控制未达标
Ø 治疗方案： 门冬胰岛素30 早14u晚12u, 二甲双胍500 mg TID, 硝苯地平控释片30mg QD，坎地沙坦8mg QD,
阿托伐他汀钙20mg QD, 阿司匹林肠溶片100mg QD
Ø 患者目前情况:
1. 应用“基础胰岛素联用两种口服降糖药”方案已1年，但HbA1c及餐后血糖均未达标
2. 餐后血糖增幅 6.7mmol/L
3. 血压、血脂偏高，且已并发糖尿病肾病，联用多种口服降糖药，须警惕对肝、肾功能等的影响
Ø 用药依据:
基础胰岛素方案调整时机：
治疗3个月，如空腹血糖已达标，但HbA1c或餐后血糖仍高于目标值
基础胰岛素日剂量超过0.4～0.6 U/kg
基础胰岛素治疗后，餐后血糖增幅*≥3 mmol/L
患者为老年独居，餐后血糖升高明显，胰岛素类似物在餐后
血糖控制方面更具优势，且可随餐注射，适合老年糖尿病患者
患者餐时血糖波动达到6.7mmol/L，根据《预混胰岛素临床应用
专家共识(2016版)》推荐，应考虑首选预混胰岛素治疗
回顾目前降糖治疗方案(甘精胰岛素+格列吡嗪控释片+二甲双胍)，
空腹血糖控制尚可，因此在调整治疗方案时，尚须考虑现治疗
药物作用特点，在加强餐后血糖控制的同时兼顾空腹血糖控制
Ø 疗效评估手段及依据：
血糖血脂血压均达标，效果满意
Ø 管理心得:
有效控糖须同时关注HbA1c、空腹血糖、餐后血糖以及血糖波动，其中餐后血糖及血糖波动与糖尿病慢性并发症的发生、发展密切相关
应用基础胰岛素联合口服药治疗，若餐后血糖控制不佳，应考虑及时调整治疗方案
在选择胰岛素种类时，应综合评估患者目前用药情况以及血糖升高的特点等，为患者制订合适的治疗方案
该例患者使用磺脲类药物已有8年，1年前开始血糖控制不佳，须考虑存在磺脲类继发性失效可能，应及时转换为预混胰岛素治疗