糖尿病管理案例

案例提交单位：厦门市海沧区东孚卫生院

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别：    男

Ø  初诊日期：2019-01-14

Ø  患者年龄：45

Ø  病例类型：            新诊断2型糖尿病患者，餐后水平较高

2、糖尿病相关病史及治疗史：

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉内支架植入术

 3、合并其他疾病及治疗情况：　

4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：13.15 mmol/l

Ø  餐后血糖值：21.46 mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：10.8 %

5、其他实验室相关检查结果

C肽测定：2.3ng/ml，胰岛素测定：98.4pmol/L，血尿常规、血脂、血液流变学、肝肾功能均正常。

6、诊断

Ø  2型糖尿病 糖尿病性周围神经病变

Ø  冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉内支架置入术后

Ø  脂代谢异常

 7、治疗方案

　　琥珀酸美托洛尔缓释片 95mg 口服 q.d;阿司匹林肠溶片 100mg 口服 q.d;阿托伐他汀钙片20mg 口服 q.n;二甲双胍片 0.5g 口服 b.i.d;依帕司他片 50mg 口服(餐前) t.i.d;沙格列汀片5mg 口服 q.d;瑞格列奈1mg bid早、中餐前;门冬胰岛素30早18u 晚16u餐前皮下注射。

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2019-04-25

Ø  复诊空腹血糖值：6.5 mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：8.6  mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：6.8  %

2、其他实验室相关检查结果

3、疗效评估

　　患者血糖控制平稳达标，未出现严重低血糖事件，无明显体重增加。肢体麻木较前好转，无胸闷等不适。

三、案例管理经验

　　患者中年男性，3年前体检发现血糖高，在当地医院确诊为2型糖尿病，长期口服二甲双胍片0.5g tid;阿卡波糖50mg tid;格列吡嗪控释片5mg qd控制血糖，自测空腹血糖在7mmol/l左右，餐后2小时血糖10-13mmol/l。病程中渐出现双足底刺痛不适，对称性，未重视及诊治。1年前因胸闷、胸痛就诊外院，予行“冠脉造影检查术+冠脉内支架植入术”，术后规则予抗血小板聚集、抗动脉硬化、控制心室率等治疗，近期无胸闷、胸痛发作。就诊前1月出现口干、多饮、多尿、消瘦，症状进行性加重，遂于2019.01.14就诊我院门诊，测空腹血糖13.15mmol/l，餐后2小时28.46mmol/l，糖化血红蛋白10.8%，空腹血清C肽 0.62ng/ml，餐后120分钟血清C肽 1.36ng/ml。GAD：1.26血脂：总胆固醇 5.64mmol/L，甘油三酯 1.47mmol/L，高密度脂蛋白 0.92mmol/L，低密度脂蛋白 3.70mmol/L。诊断：1.2型糖尿病 糖尿病性周围神经病变 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉内支架植入术 3.脂代谢异常。诊断依据：1.患者中年男性，体检发现血糖高3年，多次非同日测血糖高于诊断标准，糖尿病诊断明确，患者中年起病，口服磺脲类药物有效，无自发酮症倾向，结合患者C肽释放试验及GAD结果，2型糖尿病诊断明确。患者长期血糖控制不达标，有末梢肢体刺痛感，对称性，符合糖尿病周围神经病变表现。2.根据患者既往史，冠心病 冠脉支架置入术后可诊断。3.根据患者血脂结果，脂代谢异常可诊断。治疗上给予糖尿病饮食宣教、运动指导、并给予琥珀酸美托洛尔缓释片95mg 口服 q.d;阿司匹林肠溶片 100mg 口服 q.d;阿托伐他汀钙片 20mg 口服 q.n;二甲双胍片 0.5g 口服 b.i.d;依帕司他片 50mg 口服(餐前) t.i.d;沙格列汀片 5mg 口服 q.d;瑞格列奈1mg bid早、中餐前;门冬胰岛素30早18u 晚16u餐前皮下注射。后门冬胰岛素30逐渐减量为早12u 晚10u。随访3个月空腹血糖6.5mmol/l，早餐后2小时血糖8.6mmol/l，糖化6.8%。

　　诊疗分析总结及管理心得：患者中年男性，口服多种降糖药治疗，血糖控制仍不理想，应改为胰岛素治疗。该患者较年轻，已合并糖尿病周围神经病变及冠心病并发症，较大的血糖波动也是加速大血管并发症的重要因素，必须严格全面控制血糖以延缓并发症的发生，避免更严重的不良事件。起始胰岛素治疗方案的选择应同时考虑疗效、方便性、依从性、安全性。门冬胰岛素30早晚餐前皮下注射可以更好的模拟生理性胰岛素分泌，早中餐后高血糖加以瑞格列奈1mg，从而兼顾餐前与餐后血糖，随访3个月患者未出现严重低血糖事件。