糖尿病管理案例
案例提交单位：厦门市海沧区东孚卫生院
一、初诊信息
1、患者基本信息
Ø 患者性别： 男
Ø 初诊日期：2019-01-16
Ø 患者年龄：63
Ø 病例类型： 新诊断2型糖尿病患者，餐后水平较高
2、糖尿病相关病史及治疗史：
3、合并其他疾病及治疗情况：
4、初诊情况
Ø 空腹血糖值：9.6 mmol/l
Ø 餐后血糖值：18.4 mmol/l
Ø 初诊HbA1c值：11.80 %
5、其他实验室相关检查结果
空腹血清C肽 0.71ng/ml，餐后120分钟血清C肽 1.88ng/ml。谷氨酸脱羧酶抗体2.28U/ml。
6、诊断
Ø 1.2型糖尿病 糖尿病周围神经病变
Ø 2.高血压病3级极高危 高血压性心脏病
Ø 3.脂代谢异常
Ø 4.周围血管病变：双侧颈总动脉内中膜局部增厚
Ø 5.轻度脂肪肝
7、治疗方案
二甲双胍片0.5g b.i.d;沙格列汀片5mg q.d;坎地沙坦酯片 8mg q.d;苯磺酸氨氯地平片 5mg q.d;阿司匹林肠溶片100mg 口服 q.d;阿托伐他汀钙片20mg q.n;依帕司他片 50mg t.i.d;门冬胰岛素50早18u 晚16u餐前皮下注射
二、复诊信息
1、患者基本信息
Ø 复诊日期：2019-04-18
Ø 复诊空腹血糖值：5.6 mmol/l
Ø 复诊餐后血糖值：8.0 mmol/l
Ø 复诊HbA1c值：7.0 %
2、其他实验室相关检查结果
3、疗效评估
患者血糖控制平稳，无明显低血糖症状，复查糖化血基本达标。血压控制平稳，肢体麻木较前明显好转。
三、案例管理经验
患者63岁男性，10余年体检发现血糖高，当时无明显口干、多饮、多食、多尿，无消瘦，无头痛、头晕、乏力，无恶心、呕吐，无肢体麻木、视物模糊等不适，血糖未监测，未重视、未诊治。近1年余自觉口干、多饮、多食症状明显，夜尿1-2次/天，伴双下肢肢体麻木，无泡沫尿，无视物模糊，无头痛、头晕等不适，曾于外院就诊，尚规律口服二甲双胍、瑞格列奈、吡格列酮联合降糖治疗，血糖监测情况(具体不详)。1周前因头晕不适就诊，测早餐后2小时血糖18.4mmol/l。既往发现血压高10余年，收缩压最高达170mmHg，舒张压最高达110mmHg,;平素未服药，1周前因头晕就诊当地社区医院，予苯磺酸氨氯地平片、坎地沙坦降压治疗，血压控制情况不详。查体：BP: 137/81 mmHg。神清，双侧颈动脉未闻及血管杂音，双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率79次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。双足背动脉搏动正常，双足振动觉、触觉、痛觉、温度稍减退。病理征未引出。2019.01.16查生化全套:总胆固醇 6.76mmol/L，甘油三酯 1.00mmol/L，高密度脂蛋白 0.90mmol/L，低密度脂蛋白 4.72mmol/L，葡萄糖 9.65 mmol/L，余项目正常。糖化血红蛋白 11.80%。空腹血清C肽 0.71ng/ml，餐后120分钟血清C肽 1.88ng/ml。谷氨酸脱羧酶抗体2.28U/ml。消化系彩超：轻度脂肪肝，胆、脾未见明显异常。颈动脉彩超：双侧颈总动脉内中膜局部增厚，双侧颈总、内、外动脉显示段血流通畅。心脏彩超：1.室间隔增厚。2.二尖瓣口E/A<1。3.左室收缩功能正常。诊断依据：1.患者中老年男性，慢性起病，体检发现血糖高，有口干、多饮、多食等症状，多次自测血糖均高于标准值(具体不详)，糖尿病诊断明确。患者中年起病，无酮症倾向，结合既往史，及胰岛细胞功能、GAD结果，2型糖尿病诊断明确。患者近1年余来觉肢体麻木，以末端肢体为主，查体：，双足振动觉、触觉、痛觉、温度稍减退。符合糖尿病周围神经病变表现。2.患者既往有明确高血压病史，收缩压最高达170mmHg，舒张压最高达110mmHg，分级为3级，且合并糖尿病，有长期抽烟史，分组为极高危。长期未控制血压，心脏彩超提示室间隔增厚，符合高血压性心脏病诊断。3.根据患者血脂结果，脂代谢异常可诊断。4.颈动脉彩超提示双侧颈总动脉内中膜局部增厚，支持周围血管病变诊断。5.消化系彩超提示轻度脂肪肝。治疗上给予糖尿病饮食及运动指导，二甲双胍片0.5g b.i.d;沙格列汀片5mg q.d;坎地沙坦酯片 8mg q.d;苯磺酸氨氯地平片 5mg q.d;阿司匹林肠溶片100mg 口服 q.d;阿托伐他汀钙片20mg q.n;依帕司他片 50mg t.i.d;门冬胰岛素50早18u 晚16u餐前皮下注射。后门冬胰岛素50逐渐减量为早16u 晚14u。治疗3个月后复查空腹、餐后2小时血糖及糖化均达标。过程中患者无明显低血糖反应。
诊疗分析总结及管理心得：患者中老年男性，糖尿病病程10余年，已合并糖尿病周围神经病变、周围血管病变，合并高血压病、高血压性心脏病、，基础病多，长期口服多种降糖药，血糖仍不达标，尤其餐后血糖升高明显，且患者饮食结构中以碳水化合物为主，应起始胰岛素治疗。考虑患者餐时胰岛素需求较大，及基础胰岛素需求较低，患者拒绝一日四次注射胰岛素，故选择高预混胰岛素可同时兼顾患者空腹及餐后血糖。同时因高预混胰岛素中中效胰岛素占比少，可大大降低患者餐前及夜间低血糖的发生风险，减少了血糖波动，从而可延缓糖尿病并发症，尤其大血管并发症的进展。患者使用门冬胰岛素50治疗过程中，耐受性好，未出现明显低血糖事件，餐后血糖控制理想。