糖尿病管理案例
案例提交单位：上海市闸北区海宁地段医院
一、 初诊信息
1、 患者基本信息
患者性别：
Ø 初诊日期：2019-01-09
Ø 患者年龄：53
Ø 病例类型： 目前使用一种口服降糖药治疗但餐后血糖控制不佳
2、 糖尿病相关病史及治疗史：
患者12年前体检发现血糖升高，无明显口干、多尿、多饮症状，无明显食量增加无体重明显下降，当时测空腹血糖6.9mmol/L，后多次复测空腹血糖大于7.0mmol/L，诊断为"2型糖尿病"。给予生活方式干预及二甲双胍治疗，后因血糖控制不佳多次调整治疗方案。
3、 合并其他疾病及治疗情况：
体温：36.8’C,神清、气平，。BP160/110mmHg。身高170cm，体重62kg，BMI23.5kg/m2，血酮 0.3mmol/L;双肺呼吸音清，未及明显罗音，HR80次/分，心率：80次/分，律齐，未及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，双下肢足背动脉搏动减弱，双下肢浅感觉减退。
4、 初诊情况
Ø 空腹血糖值：7.6 mmol/l
Ø 餐后血糖值：15.9 mmol/l
Ø 初诊HbA1c值：9.1 %
5、 其他实验室相关检查结果
空腹C肽: 0.96ng/ml，餐后2h C肽:1.87 ng/ml。肝功能：谷丙转氨酶16.8U/L，总蛋白75g/L,白蛋白40g/L,结合胆红素2.0umol/L,非结合胆红素7.6umol/L,谷氨酰转肽酶59.5U/L，碱性磷酸酶89.0u/L,谷草转氨酶27.1U/L，乳酸脱痉酶438U/L，磷酸肌酸激酶109.7U/L，葡萄糖18.7/L，肾功能：尿素15，2mmol/L,肌酐74.5umol,尿酸608.8/L,总二氧化碳27.7/L，尿素氮: 7.06mmol/L， GFR: 118.5ml/min。微量白蛋白503.4mg/L;血脂代谢：总胆固醇: 4.67.mmol/L，甘油三酯: 1.06.mmol/l，高密度脂蛋白胆固醇: 1.02mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇: 1.88 mmol/L。尿微量白蛋白: 12.0mg/L，尿白蛋白/肌酐比值: 11.48mg/g。心超：静息状态下未见明显异常。血管超声提示双下肢动脉轻度硬化伴左下肢动脉斑块形成双侧下肢深静脉血流通畅。颈动脉椎动脉彩超：双侧颈动脉轻度硬化双侧椎动脉显示段未见明显异常。
并发症
眼底照片：(左右眼动脉硬化，有出血渗出)
。
6、 诊断
Ø 1、2型糖尿病 3、高血压病3级，极高危
治疗方案
门冬30 早14U-晚12U 皮下注射+二甲双胍500mg bid po;同时非洛地平缓释片 5mg qd 缬沙坦胶囊 80mg qd, 枸橼酸莫沙必利片5mg tid , 羟苯磺酸钙胶囊0.5 tid, 阿托伐他汀20mg qn
二、 复诊信息
Ø 患者基本信息
Ø 复诊日期：2019-03-21
Ø 复诊空腹血糖值：6.6 mmol/l
Ø 复诊餐后血糖值：8.5 mmol/l
Ø 复诊HbA1c值：6.0 %
1、 其他实验室相关检查结果
总胆固醇: 4.4mmol/L，甘油三酯: 1.68mmol/l，高密度脂蛋白胆固醇: 1.16mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇: 2.26mmol/L。
2、 疗效评估
治疗方案达到理想治疗效果
三、 案例管理经验
该患者糖尿病病程12年，既往基础胰岛素22u qn皮下注射联合口服降糖药物控制血糖，糖化血红蛋白9.1%，提示血糖未达标。根据2017年《中国2型糖尿病防治指南》，如基础胰岛素血糖控制不达标，可考虑改予胰岛素类似物优化治疗;《2013年中国2型糖尿病防治指南》;起始胰岛素如治疗3个月后空腹血糖控制理想但是糖化血红蛋白不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。
如何优化方案，才能既有效、安全、更经济?
结合该患者胰岛分泌功能不足，早时相胰岛素分泌不足，血糖不达标，给予“门冬30 早16U-晚12U 皮下注射”降糖，同时予降血压、调节血脂、改善视网膜病变治疗改善生活方式等综合治疗措施。2月后复查空腹血糖6.0mmol/L, 餐后2小时血糖: 8.5mmol/L, 糖化血红蛋白: 6.9%，血糖达标。
2型糖尿病基于询证医学证据的科学、合理的治疗策略应该是综合性的，包括降血糖、降血压、调节降血脂、抗血小板、控制体重和改善生活方式等治疗措施。如血糖控制不达标，空腹血糖>11mmol/L，或糖化血红蛋白>7% ,应尽早启用胰岛素治疗控制急性高血糖，预防高血糖引起的酮症酸中毒;对于药物选择，也要考虑预防低血糖等;对于血糖监测，不仅需要监测空腹血糖，还需要监测患者的餐后血糖，当空腹血糖达标，而糖化血红蛋白不达标的时候就需要考虑餐后血糖对患者的影响，及时调整用药方案。
关于患者的随访，开始时每周随访，血糖平稳后可延长随访间隔，稳定期1-3月随访。
对于患者的健康教育也非常重要，尤其是饮食与运动的教育。