糖尿病管理案例
案例提交单位：上海市闸北区天目西街道社区卫生服务中心
一、初诊信息
1、患者基本信息
Ø 患者性别： 女
Ø 初诊日期：2019-02-03
Ø 患者年龄：64
Ø 病例类型： 目前甘精胰岛素联合OAD治疗3个月不达标患者
2、糖尿病相关病史及治疗史：
患者30年前体检发现血糖升高，无明显口干、多尿、多饮症状，无体重明显下降，当时测血糖7.8mmol/L，后多次复测空腹血糖大于7.0mmol/L，诊断为"2型糖尿病"。给予生活方式干预及二甲双胍治疗，后因血糖控制不佳多次调整治疗方案。曾”二甲双胍0.5g tid+盐酸吡格列酮30mg dq+阿卡波糖50mg tid”治疗， 后又调整治疗方案为二甲双胍500mgtid+阿卡波糖100mg tid，并加用甘精胰岛素10U睡前皮下注射，根据空腹血糖逐渐增加甘精胰岛素剂量至22U/d。3月后复查 HbA1c 7.9%，故需进一步检查调整治疗方案，控制血糖。
3、合并其他疾病及治疗情况：
胰岛功能：空腹C肽: 0.82ng/ml，餐后2h C肽: 2.27 ng/ml。肝功能：总胆红素: 18umol/L，直接胆红素: 2.8umol/L，总蛋白: 74g/L，白蛋白: 39g/L，丙氨酸氨基转移酶: 22U/L，天门冬氨酸氨基转移酶: 15.3U/L， r-谷氨酰基转移酶: 144U/L。肾功能：尿素氮: 6.06mmol/L，肌酐: 70umol/L，尿酸: 189umol/L，GFR: 114.5ml/min。血脂代谢：总胆固醇: 4.8mmol/L，甘油三酯: 1.8mmol/l，高密度脂蛋白胆固醇: 1.17mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇: 2.81mmol/L。尿微量白蛋白: 12.0mg/L，尿白蛋白/肌酐比值: 11.48mg/g。双下肢血管超声：双下肢动脉斑块形成。心超：静息状态下未见明显异常。颈动脉超声：双侧颈动脉斑块形成。
该患者体型偏重，血生化提示血糖控制不理想，胰岛分泌功能不足，尿微量白蛋白正常，肝肾功能正常，给予降糖方案：门冬30 早16U-晚8U 皮下注射+二甲双胍850mg bid po;瑞舒伐他汀5mg qn po降脂稳定斑块，拜阿司匹林100mg qd po;2周后检测FBG 6.7mmol/L，三餐后血糖分别为11.9mmol/L，10.4mmol/L, 11.0mmol/L;患者无胃肠道反应等不适， 调整降糖方案：门冬30 早18U-晚10U 皮下注射+二甲双胍0.85 bid po+捷诺维100mg qd po，两周后门诊复诊，自诉检测FBG 7~8mmol/L，餐后血糖8~10mmol/L左右
4、初诊情况
Ø 空腹血糖值：8.2 mmol/l
Ø 餐后血糖值：16.2 mmol/l
Ø 初诊HbA1c值：7.9 %
5、其他实验室相关检查结果
C肽：0.87-2.11-2.93-4.13-4.82,总胆固醇：4.8，HDL-C:0.79,LDL-C:1.31,甘油三酯：1.2，肝肾功能：正常，24小时尿微量白蛋白定量：<30，血尿酸：320.
6、诊断
2型糖尿病 糖尿病性周围神经病变 高血压病3级
7、治疗方案
该患者体型偏重，血生化提示血糖控制不理想，胰岛分泌功能不足，尿微量白蛋白正常，肝肾功能正常，给予降糖方案：门冬30 早16U-晚8U 皮下注射+二甲双胍850mg bid po;瑞舒伐他汀5mg qn po降脂稳定斑块，阿司匹林肠溶片100mg qd po;2周后检测FBG 6.7mmol/L，三餐后血糖分别为11.9mmol/L，10.4mmol/L, 11.0mmol/L;患者无胃肠道反应等不适， 调整降糖方案：门冬30 早18U-晚10U 皮下注射+二甲双胍0.85 bid po+西格列汀片100mg qd po，两周后门诊复诊，自诉检测FBG 7~8mmol/L，餐后血糖8~10mmol/L左右
二、复诊信息
1、患者基本信息
Ø 复诊日期：2019-03-07
Ø 复诊空腹血糖值：6.5 mmol/l
Ø 复诊餐后血糖值：9.4 mmol/l
Ø 复诊HbA1c值：6.8 %
2、其他实验室相关检查结果
肝肾功能正常;血脂代谢：总胆固醇: 4.5mmol/L，甘油三酯: 1.66mmol/l，高密度脂蛋白胆固醇: 1.11mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇: 2.36mmol/L
3、疗效评估
治疗方案达到预期治疗效果
三、案例管理经验
该患者糖尿病病程30年，体重偏重，既往基础胰岛素22u qd皮下注射联合口服降糖药物控制血糖，糖化血红蛋白7.9%，提示血糖未达标。根据2017年《中国2型糖尿病防治指南》，如基础胰岛素血糖控制不达标，可考虑改予胰岛素类似物优化治疗;对于肥胖患者可考虑加用二甲双胍联合治疗;结合该患者胰岛分泌功能不足，体重超重，血糖不达标，给予“门冬30 早16U-晚8U 皮下注射+二甲双胍850mg tid po”降糖，同时予降血压、调节血脂、抗血小板、控制体重、改善生活方式等综合治疗措施。一周后门诊随访，患者空腹及餐后血糖明显下降，但仍未达标，再次调整降糖方案“门冬30 早18U-晚10U 皮下注射+二甲双胍0.85 bid po+西格列汀片100mg qd po”，2月后复查空腹血糖6.8mmol/L, 餐后2小时血糖: 9.4mmol/L, 糖化血红蛋白: 6.8%，血糖达标。
Ø 患者的诊治前后的反馈
该患者糖尿病病程较长，血糖控制不达标，体重超重，单纯胰岛素皮下注射降糖方案不作为首选。患者就诊时对于胰岛素治疗存有顾虑，告知患者二甲双胍应用的适应症，结合该患者的体型特点、血生化指标未见肝肾功能异常，建议联用二甲双胍治疗;以及根据患者既往用药方案，口服药难以控制;基础胰岛素改予预混胰岛素类似物皮下注射，胰岛素类似物与人胰岛素相比较，控制血糖效能更优化，同时在减少低血糖发生风险方面胰岛素类似物优于人胰岛素。患者改予胰岛素类似物治疗，进餐以及胰岛素注射更为方便灵活，较人胰岛素相比较，增加了患者治疗依从性，提高了患者降糖效果的满意度。多次门诊复诊，患者表示对目前治疗方案的肯定及认可，无不良反应，血糖亦较初次门诊就诊时明显下降，体重由59kg降至58kg。