糖尿病管理案例

案例提交单位：上海市闸北区天目西街道社区卫生服务中心

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别：

Ø  初诊日期：2019-02-06

Ø  患者年龄：54

Ø  病例类型：            目前联用2种口服降糖药控制不佳的患者

2、糖尿病相关病史及治疗史：

　　患者于12年前体检发现血糖升高，当时无明显多饮、多尿、消瘦，空腹血糖7.6mmol/L，后多次测空腹血糖大于7mmol/L，诊断为“2型糖尿病”。给予生活方式干预+二甲双胍治疗，后多次因血糖控制不佳调整降糖方案。目前“二甲双胍0.5g tid+格列美脲4mg qd+阿卡波糖100mg tid治疗，近4个月来偶测血糖空腹在9-10mmol/L，餐后2h13-15mmol/L。有双足麻木，感觉减退，无视物模糊、泡沫尿等，无深大呼吸、意识障碍、腹痛等倾向

3、合并其他疾病及治疗情况：

　　有“高血压病”病史7年，最高160/98mmHg,平素服用“硝苯地平控释片30mg qd”，自述血压控制可，余无殊。

4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：9.8 mmol/l

Ø  餐后血糖值：16.7 mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：8.7 %

5、其他实验室相关检查结果

HbA1c 8.7%， GADA ICA INS-Ab均阴性;

C肽：空腹 1.85ng/ml，2h 2.51 ng/ml;

ALT：26.3 U/L，AST：15.2 U/L BUN：6.01 mmol/L，Cr：74.2 μmol/L，UA：332.4 μmol/L

血脂:TC 4.9mmol/L,TG 2.2mmol/L,HDL-C 1.15mmol/L,LDL-C 2.86mmol/L

血管B超：双下肢动脉可见斑块.双颈动脉(-)

眼底检查：无明显出血、渗出

24h尿蛋白:18.2 mg/24h

6、诊断

Ø  2型糖尿病，糖尿病性周围血管病变、周围神经病变

Ø  高血压病(2级，极高危)

Ø  高脂血症

 7、治疗方案

Ø  二甲双胍 500mg tid +阿卡波糖 100mg TID

Ø  门冬胰岛素30 早、晚餐前分别14U皮下注射，根据血糖监测结果逐渐增加剂量至早22U、晚18U

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2019-03-07

Ø  复诊空腹血糖值：5.4   mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：7.8   mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：6.4  %

2、其他实验室相关检查结果

3、疗效评估

1月后观察血糖控制满意，FBG 5.4mmol/L、2hPPG 7.8mmol/L，餐前偶有低血糖反应

减少门冬胰岛素30 用量至早18U、晚16U

3月后复查HbA1c 6.4%, FBG 4.6-6.3mmol/L , PPG 7-9.1 mmol/L

三、案例管理经验

该患者病程较长，口服药的治疗方案已经无法控制血糖，需要及时起始胰岛素的治疗，在胰岛素的选择上，应在良好疗效的前提下尽可能注意安全性和提高患者的生活质量，保证长期有效的治疗;并且给予饮食、健康的指导方案，延缓疾病的进展，提高生活质量。

预混胰岛素类似物每日两次治疗有效、安全、方便，是胰岛素治疗的适宜选择;全面控制血糖：门冬胰岛素30同时补充基础及餐时胰岛素，可改善糖化血红蛋白及餐后血糖水平;

使用方便：兼有基础和餐时胰岛素成分，较基础+餐时胰岛素多次注射治疗方案更方便;

安全性好：门冬胰岛素30治疗并不增加低血糖风险。

中国的2型糖尿病患者以早相缺失为主，80%的患者存在餐后血糖升高，所以在药物选择上要考虑餐后血糖对总体血糖的影响;预混胰岛素类似物优化每日2~3次治疗方案较基础胰岛素治疗比较，胰岛素剂量总量及对体重影响无明显差异，但在患者治疗依从性，降低餐后高血糖、有效降糖方面可能更优于基础胰岛素，是更加适合中国糖尿病患者的胰岛素治疗方案。

血糖监测：门诊胰岛素治疗先监测空腹及晚餐前血糖，以减少患者低血糖发生风险和血糖监测次数

等到血糖接近正常后再开始监测餐后血糖进行精细调整

随访频率:开始时每周随诊，血糖平稳后或患者对预混胰岛素使用有更多经验后可延长随诊间隔，稳定期1-3月随访

调整节奏:门诊调整胰岛素的速度以平稳为主，使血糖逐渐下降，并加强对患者教育，以减少低血糖发生风险

血糖控制至正常范围1-2周后，部分患者可能由于高糖毒性的缓解，胰岛β细胞功能有一定程度的恢复，胰岛素抵抗有一定程度改善，此时应该注意有无低血糖的出现，注意胰岛素及时减量