糖尿病管理案例

案例提交单位：厦门市鹭江街道社区卫生服务中心

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别：    男

Ø  初诊日期：2019-01-16

Ø  患者年龄：54

Ø  病例类型：            目前甘精胰岛素联合OAD治疗3个月不达标患者

2、糖尿病相关病史及治疗史：

　　2型糖尿病史5年，高血压病史3年，口服降糖药效果欠佳，现胰岛素强化治疗，甘精胰岛素20u，口服阿卡波糖100mg tid，

　　空腹血糖8-10mmol/L，餐后2h血糖12-14mmol/L，糖化血红蛋白8.9%。 BMI 25kg/m2

3、合并其他疾病及治疗情况：

　　高血压病，服用贝那普利片，血压140/90mmHg左右。

4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：8.27  mmol/l

Ø  餐后血糖值：11.3 mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：8.9 %

5、其他实验室相关检查结果

　　总胆固醇6.13mmol/L.甘油三酯2.56 mmol/L，低密度脂蛋白3.64 mmol/L，肌酐84.1 umol/L，尿素7.66 mmol/L，

　　C反应蛋白1.0mg/L，尿微量蛋白56.24mg/L。血管彩超：颈动脉内膜增厚伴斑块形成(单发)

6、诊断

Ø  2型糖尿病 糖尿病周肾病?

Ø  高血压病2级，

Ø  颈动脉粥样硬化

7、治疗方案

　　门冬胰岛素30早12u，晚14u起始，根据患者血糖监测情况逐渐调整到早18u，晚19u，中午服用伏格列波糖0.2mg tid ,二甲双胍缓释片1.0

　　降压改用缬沙坦80 qd，加用降脂瑞舒伐他汀10mg qn，阿司匹林肠溶片0.1 qd

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2019-04-02

Ø  复诊空腹血糖值：6.8  mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：9.4  mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：7.1  %

2、其他实验室相关检查结果

　　总胆固醇4.56mmol/L.甘油三酯2.01 mmol/L，低密度脂蛋白2.14 mmol/L

3、疗效评估

　　血糖控制良好

三、案例管理经验

　　该患者为中年男性，糖尿病史5年，高血压病史3余年，曾在多家医院就诊，糖尿病诊断明确.。体型超重，口服降糖药效果欠佳，目前已有慢性并发症，有外周动脉粥样硬化。该患者注射基础胰岛素加口服药疗效欠佳，可改为胰岛素强化治疗。因患者还在上班，一天四次注射胰岛素不方便，所以改用预混胰岛素早晚餐前注射，中午餐前加口服药的治疗方案。同时加强降压调脂治疗。经过根据患者的血糖水平调整胰岛素用量后，患者空腹及三餐餐后2h血糖，均控制良好，空腹6-7，餐后两小时8-10 mmol/L，糖化血红蛋白接近正常，且患者未出现低血糖反应。降糖治疗达到目的，继续降压、调脂、抗血小板等治疗。