糖尿病管理案例

案例提交单位：七宝社区卫生服务中心

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别：    女

Ø  初诊日期：2019-01-04

Ø  患者年龄：66

Ø  病例类型：            目前使用一种口服降糖药治疗但餐后血糖控制不佳

2、糖尿病相关病史及治疗史：

　　患者约7年前因多饮多食多尿并伴有消瘦于外院就诊，当时监测空腹血糖最高值为10.1mmol/L,餐后血糖具体不详，明确诊断为2型糖尿病，长期口服盐酸二甲双胍片0.5g tid po治疗。近1个月来有口干症状，且逐渐加重，未监测血糖，今来门诊就诊。查体：BP130/74mmHg,神志清，精神可，气平，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，HR75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，未及反跳痛，足背动脉触及搏动，双下肢无浮肿。

3、合并其他疾病及治疗情况：

　　有原发性高血压病病史10年余，最高血压值为160/80mmHg,长期服用缬沙坦胶囊80mg qd po控制血压，目前血压控制可。

4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：6.9 mmol/l

Ø  餐后血糖值：12.2 mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：7.8 %

5、其他实验室相关检查结果

6、诊断

Ø  2型糖尿病

Ø  原发性高血压 2级 极高危

7、治疗方案

Ø  瑞格列奈片1mg tid po ,

Ø  盐酸二甲双胍片0.5g tid po,

Ø  缬沙坦胶囊80mg qd po，

Ø  健康宣教。

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2019-03-06

Ø  复诊空腹血糖值：6.7  mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：8.1  mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：6.9 %

2、其他实验室相关检查结果

3、疗效评估

　　加用瑞格列奈片治疗后，患者餐后血糖降低明显，同时糖化血红蛋白也有降低。

三、案例管理经验

　　患者为女性，年龄66岁，患者约7年前因多饮多食多尿并伴有消瘦于外院就诊，当时监测空腹血糖最高值为10.1mmol/L,餐后血糖具体不详，明确诊断为2型糖尿病，长期口服盐酸二甲双胍片0.5g tid po治疗。近1个月来有口干症状，且逐渐加重，未监测血糖。2019.01.04患者约7年前因多饮多食多尿并伴有消瘦于外院就诊，当时监测空腹血糖最高值为10.1mmol/L,餐后血糖具体不详，明确诊断为2型糖尿病，长期口服盐酸二甲双胍片0.5g tid po治疗。近1个月来有口干症状，且逐渐加重，未监测血糖，今来门诊就诊。空腹血糖监测为6.9mmol/L,餐后血糖监测为12.2mmol/L,糖化血红蛋白监测为7.8%。患者发病年龄较晚，口服降糖药物治疗有效，无明显酮症倾向，排除内分泌疾病后，综合患者年龄及病史诊断为2型糖尿病明确。另患者有反复头晕病史约10年，多次不同日静息状态下血压测量均高于正常值，最高血压值为160/80mmHg,长期服用缬沙坦胶囊80mg qd po控制血压，目前血压控制可。除外其他因素引起血压升高原因外，原发性高血压诊断成立。患者女性年龄大于65岁，有2型糖尿病病史，依据最高血压值，属2级，极高危。治疗方案：瑞格列奈片1mg tid po ,盐酸二甲双胍片0.5g tid po,缬沙坦胶囊80mg qd po，考虑患者目前血压控制可，空腹血糖目前在正常范围内，但餐后血糖及糖化血红蛋白高于正常，故加用瑞格列奈片1mg tid po联合盐酸二甲双胍片控制血糖。经治疗2月余后，于2019.03.06复测空腹血糖监测为6.7mmol/L,餐后血糖监测为8.1mmol/L,糖化血红蛋白监测为6.9%。实验室结果显示加用瑞格列奈片治疗后，患者餐后血糖降低明显，同时糖化血红蛋白也有降低，空腹血糖仍在正常范围。经过该病人的案例分析，证明瑞格列奈片在降低患者的餐后血糖方面效果显著，同时对阶段性血糖的控制效果也很好。今后针对发病年龄较晚的2型糖尿病患者，当遇到单独使用一种降糖药控制血糖，餐后血糖控制不佳的情况时，可以考虑联合瑞格列奈片来治疗。