糖尿病管理案例

案例提交单位：南京市江宁区禄口街道社区卫生服务中心

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别：    女

Ø  初诊日期：2019-03-05

Ø  患者年龄：76

Ø  病例类型：            目前联用2种口服降糖药控制不佳的患者

2、糖尿病相关病史及治疗史：

　　患者，女，76岁，因“发现血糖升高4余年”入院。患者于4年前常规检查中发现血糖升高，一直在我院就诊，近2年来口服“二甲双胍片0.5g、日3次，格列吡嗪5mg、日3次，阿卡波糖50mg、日3次”控制血糖，自诉近1年来血糖控制可。1月前常规测血糖欠佳(具体不祥)，无肢体麻木乏力，无意识不清，无恶心呕吐，无明显多饮、多尿、多食，无心慌大汗，无明显体重减轻，今为求进一步调整胰岛素降糖方案，门诊拟“2型糖尿病”收住入院，病程中患者时有头昏，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无尿频尿急尿痛，无耳聋耳鸣，无肢体麻木及活动障碍，食纳睡眠可，大小便如常。近半年体重无明显改变。既往体质可，有“高血压”病史数年。最高血压值160/100mmHg，口服“硝苯地平控释片、氯沙坦氢氯噻嗪片各1片日一次”控制血压，自诉血压控制可，有“脑梗塞、冠心病”数年，否认药物过敏史，个人史无特殊。查体：BMI：26.4(身高158cm体重66kg)T 36.6℃ P 84次/分 R 19次/分 BP 175/85mmHg，神志清楚，精神可，一般病容，步入病房，自主体位，查体合作，答问切题。两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，两侧鼻唇沟对称，口唇无紫绀，口角无歪斜，伸舌居中。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，两肺部未闻及干湿性啰音。心率84次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分。四肢肌力及肌张力正常，双下肢无凹陷性水肿。生理反射存在，双侧巴氏征等病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查：糖尿病体检(2019-01-15 本院)：空腹血糖：6.6mmol/L，肾功能：肌酐146.2umol/L。尿酸540umol/L。

3、合并其他疾病及治疗情况：

　　既往体质可，有“高血压”病史数年。最高血压值160/100mmHg，口服“硝苯地平控释片、氯沙坦氢氯噻嗪片各1片日一次”控制血压，自诉血压控制可。否认其它疾病史。

4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：7.6 mmol/l

Ø  餐后血糖值：15.8 mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：8.65 %

5、其他实验室相关检查结果

　　肾功能：肌酐146.2umol/L。尿酸540umol/L。C肽、胰岛素正常范围。头颅CT:双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞。

6、诊断

1、2型糖尿病

2、高血压病2级(极高危)

3、腔隙性脑梗塞

4、冠心病

5、高尿酸血症

 7、治疗方案

1、患者入院后积极要求更换为胰岛素降糖。医从性佳。故入院当天就更改为胰岛素降糖，患者BMI值26.4，体型偏胖，腹围较粗，但考虑初次使用胰岛素，暂予门冬胰岛素30：早16iu 晚10iu，二甲双胍：早0.5g，晚0.5g。

2、两天监测血糖：晨起血糖较高10.5左右，晚餐、中餐前血糖可，波动在8-9之间。餐后血糖较餐前对比升高幅度较大(大于2个指标)，考虑胰岛素剂量不足。更改胰岛素剂量为：早18u，晚14u，二甲双胍1.0g早晚各一次。

3、患者晨起血糖仍偏高，其余血糖控制可，较平稳。晨起高不排除夜间低血糖出现的反应性血压升高。但我院条件有限，夜间血糖无法监测。加测睡前血糖一次：波动在6左右。考虑反应性低血糖情况。晚间胰岛素剂量改为12U。

4、患者入院第六、七天，患者出现血糖持续偏高，检查患者胰岛素针头，发现堵塞、弯曲情况，更换后予健康教育，第八天、第九天血糖逐步恢复平稳。

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2019-03-20

Ø  复诊空腹血糖值：6.6   mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：9.8    mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：6.17  %

2、其他实验室相关检查结果

肌酐 123umol/L，尿酸 465.2μmol/L，葡萄糖6.38/L

3、疗效评估

胰岛素治疗效果较好，血糖较平稳。不适症状好转。

三、案例管理经验

　　1、 该患者血糖升高史4年余，平素口服“二甲双胍片0.5g、日3次，既往最近一次长期降糖方案为：格列吡嗪5mg、日3次，阿卡波糖50mg、日3次，1月前常规测血糖欠佳(具体不祥)，病程中患者时有头昏，既往有“高血压”病史数年。最高血压值160/100mmHg，口服“硝苯地平控释片、氯沙坦氢氯噻嗪片各1片日一次”控制血压，自诉血压控制可，有“脑梗塞、冠心病”数年，入院查体：BMI：26.4(身高158cm体重66kg)，未见明显阳性体征。入院辅助检查：空腹血糖：6.6mmol/L，肾功能：肌酐146.2umol/L。尿酸540umol/L。诊断为：1、2型糖尿病2、高血压病2级(极高危)3、陈旧性脑梗塞4、冠心病。入院后予营养神经、改善脑循环、调控血糖，入院后改为门冬胰岛素、联合二甲双胍降糖，完善相关检查;健康宣教。

　　2、入院后，患者积极要求更换胰岛素降糖，医从性佳。考虑患者体型较胖，故选择二甲双胍联合胰岛素进一步降糖。患者晨起血压反复偏高，虽自诉夜间无低血糖情况发生，但加测睡前血糖后，考虑夜间有低血糖风险，适当减少胰岛素剂量。

　　3、该患者治疗疗效近1周随访、复诊来看，疗效较佳。 FPG 控制在 5.4～7.0 mmol/L，非空腹血糖 ≤ 10 mmol/L。偶有个别升高情况。

　　4、管理心得：

　　(1)对于长期口服降糖药物，多次调整降糖方案，口服两种以上药物、合并肾功能有异常的患者，既往有冠心病高血压病史，第一选择更换胰岛素降糖。

　　(2)选择门冬胰岛素30：(1)更符合生理特点。(2)剂量调整方便，低血糖风险小。(3)注射后即可进食，对于初遇胰岛素患者来说，降低排斥与难度，提高医从性。(4)可同时降低FPG、PPG。

　　(3)患者血糖监测，评估胰岛素剂量是否合适，要总体来看，不能只看某个时间段。餐后血糖与餐前相差相比应相差两个指标左右。如果跨度较大，应当考虑剂量调整。

　　(4)患者胰岛素注射控制血糖可，如突然出现某一两天血糖持续升高，需注意不能忽视以下可能：检查患者胰岛素笔是否有问题、针头是否通畅。

　　(5)任何胰岛素，均有低血糖风险。