糖尿病管理案例

案例提交单位：南京市江宁区禄口街道社区卫生服务中心

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别：    女

Ø  初诊日期：2019-03-07

Ø  患者年龄：67

Ø  病例类型：            新诊断2型糖尿病患者，餐后水平较高

2、糖尿病相关病史及治疗史：

　　因“发现血糖升高1周”入院。患者1周前常规检查中发现血糖升高，(空腹血糖波动在12mmol/L左右，糖化血红蛋白13%)，自诉近半年来有体重减轻，口干、头昏明显，有多饮、多尿等不适，无肢体麻木乏力，无意识不清，无恶心呕吐，无心慌大汗，今为求进一步制定降糖方案，门诊拟“2型糖尿病”收住入院，病程中患者时有头昏，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，无泡沫尿，无肢体麻木及活动障碍，食纳睡眠可，大小便如常。近半年体重减轻较明显(具体未测)。既往体质一般，否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，有“腔隙性脑梗赛”病史2年，未口服药物治疗，否认药物过敏史，个人史无特殊。入院查体：BMI：21.5(身高160cm，体重55kg)T 36.6℃ P 78次/分 R 18次/分 BP 150/90mmHg，神志清楚，精神可，一般病容，步入病房，自主体位，查体合作，答问切题。两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，两侧鼻唇沟对称，口唇无紫绀，口角无歪斜，伸舌居中。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，两肺部未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分。四肢肌力及肌张力正常，双下肢无凹陷性水肿。生理反射存在，双侧巴氏征等病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查：空腹血糖：14.62mmol/L。尿糖4+，酮体-，血常规：正常，C肽、胰岛素功能均在正常范围内。甲功5项：10.54mIU/L。头颅CT:右侧基底节区少许腔隙性脑梗塞。

3、合并其他疾病及治疗情况：

　　腔隙性性脑梗塞

 4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：14.62 mmol/l

Ø  餐后血糖值：25 mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：13.12 %

5、其他实验室相关检查结果

　　尿糖4+，酮体-，血常规：正常，C肽、胰岛素功能均在正常范围内。甲功5项：10.54mIU/L。

6、诊断

Ø  2型糖尿病

Ø  脑动脉供血不足

 7、治疗方案

　　1、入院后予营养神经、改善脑代谢等治疗，住院期间监测血压血糖。入院患者血压偏高，第二日监测开始正常范围。

　　2、患者入院前两日拒绝胰岛素降糖，强烈要求口服药物。予盐酸二甲双胍缓释片0.5g早晚口服治疗。患者餐前血糖波动在14-17mmol/L，餐后血糖波动在15-27 mmol/L。无明显降低趋势。

　　3、每日健康宣教，解释分析分析胰岛素强化治疗方案的利弊。入院第三天，患者接受门冬胰岛素30强化治疗方案。

　　4、入院第三天开始胰岛素降糖方案：每日3次门冬胰岛素30强化治疗：早14iu，中6iu，晚10iu，二甲双胍剂量不变。患者血糖下降较明显。出院前剂量调整至早24iu，中8iu，晚12iu，二甲双胍控释片：0.5g 口服 早晚餐前各一颗。患者血糖控制较佳。餐前血糖波动在5-7mmol/L，餐后血糖波动在8-11.5mmol/L。

　　5、出院后至2019-03-23每日均有随访血糖情况。餐前血糖波动在5.2-7.8mmol/L，餐后血糖波动在8.4-11.5 mmol/L。

　　6、继续随访，患者诉视物模糊仍反复，择日至上级医院眼科明确眼部病变，排除白内障等疾病。如血糖水平稳定，无明显急发感染病症，可逐步更改为口服降糖方案。

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2019-03-23

Ø  复诊空腹血糖值：6.4  mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：9.5    mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：8.8  %

2、其他实验室相关检查结果

　　尿糖1+

3、疗效评估

　　患者胰岛素强化治疗疗效佳，血糖水平降低后逐渐趋于平稳，头昏、口干乏力症状明显好转.

三、案例管理经验

　　(一)该患者因“发现血糖升高1周”入院。自诉既往2月左右三多一少症状较明显，伴视物模糊、头昏、乏力等，未予重视。既往体质一般，进食较多，否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，有“脑动脉供血不足”数年。入院查体：BMI：21.5(身高160cm，体重55kg)未见明显阳性体征。入院前辅助检查：空腹血糖(2019-03-04 本院)：14.62mmol/L。尿糖4+，酮体-，血常规：正常，C肽、胰岛素功能均在正常范围内。甲功5项：10.54mIU/L。诊断为1、2型糖尿病2、脑动脉供血不足。入院后予营养神经、改善脑循环、降糖，并监测血压血糖等。

　　(二)该病人血糖餐前可高达18mmol/L，餐后最高可达29mmol/L，临床症状明显，考虑合并糖尿病视网膜病变、神经系统病变等并发症，选择门冬胰岛素30强化治疗理由：1、初发2型糖尿病患者，短期强化可以保护beta细胞功能，恢复药物敏感性。长远来看，减少慢性并发症的发生。2、选择门冬胰岛素30强化：(1)更符合生理特点。(2)剂量调整方便，低血糖风险小，日两次、日三次都可。(3)注射后即可进食，对于初遇胰岛素患者来说，降低排斥与难度，提高医从性。(4)可同时降低FPG、PPG。

　　(三)该患者治疗疗效近半月随访、复诊来看，疗效较佳。对于短期胰岛素强化治疗的患者，不以 HbA1c 达标作为治疗目标，血糖控制目标重点是 FPG 和 PPG：一般 FPG 控制目标在 4.4～7.0 mmol/L，非空腹血糖 ≤ 10 mmol/L。对于年轻、病程短、无并发症的新诊断 T2DM 患者 FPG 控制在 4.4～6.1 mmol/L，非空腹血糖在 ≤ 8.0 mmol/L，更容易获得临床缓解。

　　(四)管理心得总结：

　　1、对于血糖水平既往未知时持续较高的患者，血糖水平不能下降过快，否则，原不适症状如视物模糊等在血糖下降初期可能有加重趋势。所以，血糖下降要适当控制幅度。在完善相关辅助检查明确无新发心脑血管意外等风险后，与患者做好沟通，告知可能加重的原因，安抚患者情绪，避免引起焦虑等影响血糖水平。必要时对症处理。

　　2、患者起初过量减扣三餐食量(原来进食较多)后出现两餐之间头昏、乏力、心慌不适。注意提醒患者医从性：根据自身情况听从，不能过于严格。要在自己承受范围内。否则出院后不能长期坚持，血糖再次波动，影响治疗效果。

　　3、餐前过低餐后高，可考虑分餐制，避免餐后高，下一餐餐前低的情况，既能减少口服药物的添加，又能控制好血糖情况。

　　4、注意加测夜间或者睡前血糖，防止黎明现象，虽然门冬胰岛素30低血糖风险小，但仍存在。还是应注意。

　　5、目前社区医院医疗条件有限，并发症筛查项目难以进行。后期可积极申请与开展，控制血糖的同时早期干预、预防和治疗相关并发症，对于提高患者后期生活质量有极大的意义。