糖尿病管理案例

案例提交单位：厦门金山街道社区卫生服务中心

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别：    女

Ø  初诊日期：2019-02-13

Ø  患者年龄：68

Ø  病例类型：            目前使用一种口服降糖药治疗但餐后血糖控制不佳

2、糖尿病相关病史及治疗史：

　　糖尿病病史10余年，服用格列吡嗪控释片 5mg bid，血糖控制不良

 3、合并其他疾病及治疗情况：

　　高血压病，冠状动脉粥样硬化，高脂血症，服用苯磺酸氨氯地平片，厄贝沙坦片，阿托伐他汀钙片，氯吡格雷片

 4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：9.6 mmol/l

Ø  餐后血糖值：10.7 mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：7.5 %

5、其他实验室相关检查结果

　　总胆固醇4.15mmol/L.甘油三酯0.77 mmol/L，低密度脂蛋白2.36 mmol/L，肌酐68 umol/L，尿素4.76 mmol/L，　　尿微量蛋白26mg/L。

6、诊断

Ø  2型糖尿病 ，

Ø  高血压病，

Ø  冠状动脉粥样硬化性心脏病

7、治疗方案

　　门冬胰岛素30早8u 晚6u

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2019-02-19

Ø  复诊空腹血糖值：7.2   mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：8.4    mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：7.0  %

2、其他实验室相关检查结果

　　生化全套复查，肝功、肾功能、血脂未见明显异常

3、疗效评估

　　血糖控制良好

三、案例管理经验

　　该患者为老年女性，糖尿病史10余年，既往在三甲医院就诊，以格列吡嗪控释片 5mg qd为起始治疗方案，后在社区就诊多年，发现血糖控制不良后未就诊，自行加用一次格列吡嗪控释片 5mg qd，未有定期监测血糖习惯，故血糖情况不明。患者高血压病史亦10余年，长期服用苯磺酸氨氯地平片5mg qd，厄贝沙坦 150mg qd，血压控制尚可，血压控制与133-154/76-95mmHg，冠心病病史10余年，长期服用氯吡格雷50mg qd，阿托伐他汀 20mg qd，无明显不适。近日在社区检查，劲动脉彩超提示右侧颈动脉斑块形成。心电图提示：窦性心律，左室高电压，多数导联ST-T改变。平素患者兼有高血压，冠心病等病史，服药量较大，尿微量白蛋白26mg/L，略有异常，考虑多种疾病长期控制不良对肾功能影响，空腹血糖长期控制在9-11mmol/L，餐后血糖更甚，血糖控制不佳，考虑予以胰岛素注射缓解增加药物对肾脏的负担，考虑患者排斥注射胰岛素，选择次数较少的方案较为合适，予以门冬30胰岛素 早8u 晚6u。注射后一周予以复查，患者血糖明显下降，在空腹血糖下降明显，控制在6.5-7.5mmol/l之间，餐后血糖控制在8-9.5mmol/l之间，较前血糖明显下降，考虑患者病程较长，改用胰岛素后可有效改善胰岛功能，抵抗长期口服药物对肾脏的损伤，嘱咐患者每周监测血糖，并在就诊前三天监测血糖，有效调整胰岛素用药，现患者血糖控制尚可，继续予以降糖、降压、改善循环、抗血小板凝聚等治疗。