糖尿病管理案例

案例提交单位：厦门金山街道社区卫生服务中心

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别：    男

Ø  初诊日期：2019-03-23

Ø  患者年龄：58

Ø  病例类型：            目前联用2种口服降糖药控制不佳的患者

2、糖尿病相关病史及治疗史：

　　糖尿病病史2余年，服用瑞格列奈 1mg tid，阿卡波糖 100mg tid 血糖控制不良

 3、合并其他疾病及治疗情况：

　　　就诊时未确诊其他疾病

4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：18.3 mmol/l

Ø  餐后血糖值：24.2mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：11.8 %

5、其他实验室相关检查结果

　　总胆固醇7.62mmol/L.，甘油三酯1.45mmol/L，低密度脂蛋白4.67mmol/L，肌酐85 umol/L，尿素5.16 mmol/L，尿微量蛋大于150mg/L。

6、诊断

Ø  2型糖尿病 ，

Ø  高血压病，

Ø  高脂血症，

Ø  肾功能异常待查

 7、治疗方案

Ø  门冬胰岛素30早12 晚10

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2019-04-09

Ø  复诊空腹血糖值：9.6   mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：13.2    mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：7.5  %

2、其他实验室相关检查结果

未复查

3、疗效评估

　　血糖控制改善，继续调整血糖方案，门冬30 早18，晚14

三、案例管理经验

　　该患者为中年男性，糖尿病史2余年，既往在上级医院就诊，服用瑞格列奈 1mg tid，阿卡波糖 50mg tid，没有定期监测血糖，最近因头晕，疲乏就诊。予以常规检查评估：总胆固醇7.62mmol/L.，甘油三酯1.45mmol/L，低密度脂蛋白4.67mmol/L，肌酐85 umol/L，尿素5.16 mmol/L，尿微量白蛋白大于150mg/dl，心电图提示：窦性心律，部分导联ST-T改变，动态血压：白天 154/96 mmhg,夜间 157/92 mmhg，整天 162/102mmhg，糖化血红蛋白11.8%。计算eGFR：43.2。考虑患者发现糖尿病2年，既往无检测血糖，可能长期存在血糖控制不良的情况，并且合并血压升高，血脂异常等表现，应予以降糖、降压、改善血脂、纠正肾功能等处理，因此予以胰岛素治疗，因患者无注射经验，惧怕低血糖反应，患者体重70kg，予以小剂量起始，门冬30 早12，晚10注射，并嘱咐患者每周就诊，就诊前三天监测血糖，予以调整用药，因患者长期处于高糖状态，肾功能受损严重，应尽快降糖、降压，予以纠正肾功能，因此调整剂量至门冬30早 18 晚14，继续监测血糖，继续予以调整剂量，并兼顾血糖、血脂、血管内皮功能的治疗，加用非洛地平缓释 5mg qd，坎地沙坦 16mg qd 降压，阿托伐他汀钙片 10mg qn ，氯吡格雷 50mg qd 改善血管功能，并加用贝前列素钠片 50ug tid，改善微小血管功能。