糖尿病管理案例

案例提交单位：杭州市江干区人民医院

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别：    男

Ø  初诊日期：2018-11-29

Ø  患者年龄：49

Ø  病例类型：            使用人胰岛素治疗不达标的患者

2、糖尿病相关病史及治疗史：

　　10多年前因多饮、多尿、多食伴体重减轻前往当地医院就诊，诊断为2型糖尿病，给予口服降糖药物治疗，具体用药为“格列齐特”和“二甲双胍”，1年前由于血糖控制不满意，在口服药物不变的情况下，加用基础胰岛素精蛋白生物合成人胰岛素注射液每晚一次皮下注射治疗，使用3个月后，因血糖波动较大，血糖控制未达标，改预混胰岛素人胰岛素30RR早20U，晚20U及盐酸二甲双胍片1.0，一日两次口服治疗。停用达美康，治疗后血糖较前明显好转，近来出现乏力，四肢麻木。

　　查体：身高178CM，体重86公斤，体重指数 ，双目初测正常，心肺无殊，腹平软，足背动脉搏动有力，踝放射减退。

3、合并其他疾病及治疗情况：

　　既往有高血压病史。家族中否认有糖尿病史。

4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：6.63 mmol/l

Ø  餐后血糖值：12.2 mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：8.1 %

5、其他实验室相关检查结果

　　总胆固醇4.0mmol/L(3.0—6.0)，高密度脂蛋白1.63 mmol/L(0.90—1.66)，,低密度脂蛋白1.92 mmol/L(0.0—3.12)，甘油三酯1.03mmol/L(0.40—1.80)

　　甲状腺功能：T3 1.83nmol/L(1.30—3.10),T4 89.66nmol/L(66—181) TSH 3.52mIU/L(0.27—4.20)

　　空腹胰岛素21.24uU/ml(2.6—24.9),，空腹C肽0.444nmol/L(0.37-1.47). 肾功能：肾小球过滤率74.91，肌酐101(57—97)umol/L.

　　尿常规，肝功能等化验检查正常。

　　心电图：ST段改变

　　肝胆B超：符合脂肪肝声像图改变，胆囊息肉样便

6、诊断

Ø  2型糖尿病

Ø  糖尿病周围神经病变

Ø  高血压病

Ø  脂肪肝

7、治疗方案

Ø  控制饮食

Ø  运动治疗

Ø  药物治疗：降糖：门冬30胰岛素早20U，晚20U，盐酸二甲双胍片1.0，一日两次，一日三次治疗，辛伐他汀片20mg 一日一次。

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2019-02-28

Ø  复诊空腹血糖值：5.56   mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：6.9   mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：6.8  %

2、其他实验室相关检查结果

无殊

3、疗效评估

良好

三、案例管理经验

　　目前中国正在使用胰岛素的患者，尤其是使用人胰岛素的患者，血糖控制的情况如何呢?根据CDS(中华医学会糖尿病学分会)的中国糖化血红蛋白监测网的新数据，在中国，使用人胰岛素的患者中有90%使用的是预混人胰岛素，而73%的患者HbA1c不达标。重要的是，这些使用人胰岛素的患者中有2.6%的人曾经发生过重度低血糖。这提示中国正在使用预混人胰岛素治疗的患者，其血糖控制欠佳，同时低血糖风险不能忽视，可以说，如何优化和调整这些正在使用预混人胰岛素患者的治疗方案，也是我们需要面临的问题。

　　本案例患者，男性，50岁，根据症状、体格检查、实验室检查及辅助检查，诊断明确，须与LADA鉴别。该患者GDA为阴性，排除LADA可能。

　　用药依据主要是根据患者的具体情况予以选择。

　　中国2型糖尿病防治指南推荐：胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面胰岛素类似物优于人胰岛素。门冬30胰岛素相较于人胰岛素30R，患者可以在注射后立即进餐，患者依从性更高。

　　在改变生活的前提下，考虑到患者用药不规律，依从性差，人胰岛素30R换用门冬30胰岛素，予以降糖治疗方案治疗不便，并对症处理。

　　3个月复诊患者血糖控制有了明显改善，体重有所下降，继续原方案治疗1个月，血糖达标，并出现低血糖现象。胰岛素减量治疗。