糖尿病管理案例

案例提交单位：闵行区虹桥社区卫生服务中心

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别：    女

Ø  初诊日期：2019-01-10

Ø  患者年龄：62

Ø  病例类型：            目前联用2种口服降糖药控制不佳的患者

2、糖尿病相关病史及治疗史：

　　患者既往有糖尿病10年余，口服二甲双胍、格列齐特和阿卡波糖进行治疗，血糖控制欠佳。

3、合并其他疾病及治疗情况：

　　患者有高血压、高血脂，脂肪肝，慢性萎缩性胃炎病史。

4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：7.8  mmol/l

Ø  餐后血糖值：15.6 mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：7.6 %

5、其他实验室相关检查结果

　　超声：双侧颈动脉硬化伴斑块形成;双下肢静脉未见异常;双下肢动脉散在细小斑块形成。肌电图因本院预约时间较长未完善

 6、诊断

Ø  2型糖尿病伴神经并发症

Ø  动脉粥样硬化(伴斑块形成

Ø  肾结石(左侧)

7、治疗方案

　　予以人胰岛素注射液早12u 晚8u 皮下注射，联合二甲双胍0.5mg tid po 治疗

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2019-03-12

Ø  复诊空腹血糖值：6.6 mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：9.5  mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：6.9 %

2、其他实验室相关检查结果

3、疗效评估

　　患者规律使用胰岛素治疗两个月，随访空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白，较前明显下降。

三、案例管理经验

　　患者，老年女性，既往有糖尿病病史10余年，口服二甲双胍治疗，血糖控制欠佳。查体：血压140/80mmHg,神清，颈软，双肺呼吸粗，未闻及明显干湿啰音，心率72次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。患者有糖尿病病史，且一直规律口服降糖药控制血糖，空腹血糖波动在7-9mmol/L，餐后血糖11-16mmol/L，患者既往有高血压、慢性萎缩性胃炎病史，一直规律口服药物治疗，且患者体重较重，BMI为超重患者，且血脂和胆固醇都已异常，有脂肪肝，为减轻口服多种药物对患者带来的不良反应，故考虑改用人胰岛素皮下注射。嘱患者监测血糖变化，避免低血糖的发生，同时根据血糖变化，遵医嘱调整胰岛素剂量。患者规律使用胰岛素两个月后，来院复查血糖，空腹血糖6.6mmol/L，餐后血糖9.5mmol/L，空腹血糖及餐后血糖较前均明显下降。糖尿病是常见病、多发病，患病率随着人口老化、生活方式的改变呈逐渐增长的流行趋势，而且目前糖尿病已成为仅次于心血管病和肿瘤后的第三大疾病，所以，应该加强患者的健康教育，使其认识到糖尿病的危害，重视自身疾病，避免糖尿病的急性及慢性并发症的发生。同时告知患者，糖尿病治疗的五驾马车：医学营养治疗、运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育。建议患者每年1-2次全面检查，了解血脂以及心、肾、神经和眼底情况，尽早发现有关并发症，给予相应治疗。