糖尿病管理案例

案例提交单位：杭州富春中医骨伤医院

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别：    男

Ø  初诊日期：2019-01-03

Ø  患者年龄：56

Ø  病例类型：            目前甘精胰岛素联合OAD治疗3个月不达标患者

2、糖尿病相关病史及治疗史：

　　有高血压病史30年，脑梗死1年，无失语及偏瘫，生活可自理。平日服用“氨氯地平”降压，血压可控制在130/80mmHg左右

 3、合并其他疾病及治疗情况：

　　前列腺增生症，对此口服坦洛辛缓释片和非那雄胺治疗

 4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：10.2 mmol/l

Ø  餐后血糖值：18.4 mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：9.0 %

5、其他实验室相关检查结果

　　心电图正常;肝肾功能电解质均正常;血脂分析提示：TG1.81mmol/l,余指标正常;C-肽释放试验(0、1、2、3h)分别为0.70ng/ml,1.77ng/l,2.27ng/ml,2.87ng/ml;血流变检查正常;头颅CT提示：两侧基底节腔隙性梗死;肌电图示：早期末梢神经损害

6、诊断

Ø  2型糖尿病

Ø  糖尿病周围神经病变

Ø  高血压病3级(极高危)

Ø  脑梗死

Ø  高甘油三酯血症

 7、治疗方案

　　阿司匹林肠溶片0.1qN，二甲双胍缓释片0.5Bid,氨氯地平5mgqd,瑞舒伐他汀钙10mgqN,门冬胰岛素30早22u，晚18u餐前皮下注射，依帕司他50mgTid

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2019-03-12

Ø  复诊空腹血糖值：5.6 mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：8.1 mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：6.9  %

2、其他实验室相关检查结果

　　血肝肾功能电解质均正常，血脂分析：TG1.7mmol/l,余血脂指标正常，血压120/76mmHg

3、疗效评估

　　经予抗血小板、控糖、降压稳定斑块，生活方式干预调脂治疗血糖、糖化血红蛋白平稳达标

三、案例管理经验

　　诊断依据：患者李某，男，56岁。因“多尿、多饮、消瘦半年”入院。查体：BP146/86mmg，HR72次/分律齐，腹软，无压痛，双下肢不肿，双足背动脉搏动可，趾端触觉减退，双侧巴氏征阳性。FPG10.2mmol/l，2Hpg18.4mmol/l，HbA1C9.0%，有糖尿病家族史，C-肽释放试验提示分泌高峰延迟并降低。

　　治疗方案：由于病人入院前甘精胰岛素加阿卡波糖片口服降糖，血糖和糖化血红蛋白均为达标。本次入院予以1、阿司匹林肠溶片0.1qN;2、二甲双胍缓释片0.5Bid;3、氨氯地平5mgqd;4、瑞舒伐他汀钙10mgqN;5、门冬胰岛素30早22u，晚18u餐前皮下注射;6、依帕司他50mgTid

　　用药依据：2017《中国2型糖尿病防治指南》，指南强调降糖目标要个体化的原则，方案的制定要依据病人的预期寿命，有无糖尿病相关并发症以及是否合并心脑血管疾病，是否有过低血糖或者是其他不良反应。

　　疗效评估手段及依据：2017《中国2型糖尿病防治指南》中的2型糖尿病的综合控制目标。

　　小组诊疗分析总结及管理心得：病人消瘦型，有高血压病史30余年。三个月甘精胰岛素加阿卡波糖片口服治疗血糖和糖化血红蛋白以及低密度胆固醇脂蛋白均未达标。予以改用预混胰岛素门冬胰岛素30早晚餐前皮下注射降糖，可以兼顾空腹及餐后血糖，由于该预混胰岛素含有30%超短效胰岛素，其有起效快作用时间短，不容易在下一餐前出现低血糖的特点，是空腹和餐后血糖都高的病人的理想选择。同时患者的依从性会明显增加。