糖尿病管理案例

案例提交单位：厦门市集美街道社区卫生服务中心

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别：

Ø  初诊日期：2019-02-15

Ø  患者年龄：62

Ø  病例类型：            使用人胰岛素治疗不达标的患者

2、糖尿病相关病史及治疗史：

　　糖尿病史6年，100kg，肥胖状态。交替使用格列吡嗪控释片、格列齐特、格列美脲片+二甲双胍+伏格列波糖。

3、合并其他疾病及治疗情况：

　　高血压，高低密度脂蛋白血症，长期使用缬沙坦氨氯地平片(Ⅰ)+吲达帕胺+阿托伐他汀钙，血压、血脂控制尚可。

4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：11.0 mmol/l

Ø  餐后血糖值：18.3mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：10.3 %

5、其他实验室相关检查结果

　　肝肾功能正常

 6、诊断

Ø  2型糖尿病

Ø  高血压病

Ø  高低密度脂蛋白血症

 7、治疗方案

　　门冬胰岛素30 早18U 晚16U + 瑞格列奈 1mg 午餐前 + 二甲双胍 0.5g tid + 吡格列酮 30mg qd

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2019-02-28

Ø  复诊空腹血糖值：6.9 mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：8.6  mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：8.6  %

2、其他实验室相关检查结果

3、疗效评估

　　血糖较初诊之前有明显好转

三、案例管理经验

　　病例特点：“发现血糖高6年”，6年前因口干、多饮后发现空腹血糖18.0mmol/L，餐后2小时血糖24.1mmol/L，诊断“2型糖尿病、高血压病、高脂血症”，不规律服用使用格列吡嗪控释片、格列齐特、格列美脲片+二甲双胍+伏格列波糖，空腹血糖波动在10-12mmol/L，餐后血糖波动在13-16mmol/L之间，糖化血红蛋白未查。血压血脂控制尚可。今在我中心就诊，复查空腹血糖11.0mmol/L，餐后2小时血糖18.3mmol/L，HbA1c 10.3%。

　　诊断依据：患者6年前开始有口干、多饮症状，查血糖18.0mmol/L，餐后2小时血糖24.1mmol/L，今在我中心复查血糖11.0mmol/L，餐后2小时血糖18.3mmol/L，HbA1c 10.3%。

　　治疗方案： 1、门冬胰岛素30 早18U 晚16U

　　2、瑞格列奈 1mg 午餐前

　　3、二甲双胍 0.5g tid

　　4、吡格列酮 30mg qd

　　用药依据：患者空腹血糖及餐后血糖、糖化血红蛋白明显升高，诊断2型DM明确，

　　疗效评估：2周复诊血糖6.9mmol/L，餐后2小时血糖8.6mmol/L，HbA1c 8.6%，较2周前血糖及糖化血红蛋白有明显下降。

　　诊疗分析：患者血糖长期控制不理想，基础血糖、餐后血糖均高于正常，在改善患者生活方式的基础上，给予中短效的胰岛素冲击治疗;患者午餐后血糖稍偏高，给予餐前加用瑞格列奈控制餐后血糖，加用二甲双胍可以抑制肝糖原的输出和促进外周组织对葡萄糖的利用;患者长期肥胖状态，考虑其胰岛素抵抗，给予吡格列酮增加胰岛素的敏感性。

　　管理心得：在改善生活方式的基础上，诺和锐30对患者基础血糖及餐后血糖有明显的改善。