糖尿病管理案例

案例提交单位：徐州市云龙区云龙社区卫生服务中心

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别：    男

Ø  初诊日期：2018-09-12

Ø  患者年龄：55

Ø  病例类型：            新诊断2型糖尿病患者，餐后水平较高

2、糖尿病相关病史及治疗史：

　　多饮，多食，多尿，体重减轻3个月。体检发现血糖高。新确诊的2型糖尿病患者。未曾药物治疗，血糖及糖化血红蛋白明显增高。

3、合并其他疾病及治疗情况：

　　有高血压病病史五年，高血压病使用药物：尼群地平10mg/次 2次/日。血压控制差。

4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：10.6 mmol/l

Ø  餐后血糖值：17.1 mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：9.4 %

5、其他实验室相关检查结果

　　空腹胰岛素：5.5uIU/ml;餐后2H胰岛素：32.5uIU/ml。

　　空腹C肽：1.02ng/ml;餐后2HC肽：3.86ng/ml;

6、诊断

Ø  2型糖尿病，

Ø  高血压病2级(高危)

7、治疗方案

Ø  饮食控制;加强运动;戒烟酒，健康教育;血糖自我检测;

Ø  主要药物：门冬胰岛素30胰岛素早餐时16u，晚餐时14u IH;阿卡波糖 50mg/次 早、中、晚餐前 口服。

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2019-01-16

Ø  复诊空腹血糖值：5.9 mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：9.7 mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：6.4  %

2、其他实验室相关检查结果

　　肝、肾功能，血脂分析，心电图、胸片等正常。

3、疗效评估

　　主要使用药物门冬胰岛素30治疗后，血糖控制佳，无低血糖反应，体重改变不明显。值得临床推广。

三、案例管理经验

　　病例概括： 患者，男性，55岁，“多饮，多食，多尿，体重减轻三个月”。新诊断“2型糖尿病”。身高：171cm，体重：78kg，BMI：26.71kg/m2。近三月体检发现血糖高，曾短时间饮食控制，血糖仍明显增高。

　　诊断依据： 有“多饮，多食，多尿，体重减轻三个月”病史。多次测空腹及餐后血糖均明显增高。此次查空腹及餐后2小时血糖、糖化血红蛋白均明显高于正常。

　　治疗方案、用药依据： 新诊断的“2型糖尿病”。饮食控制，血糖未能控制。查血糖、糖化血红蛋白9.2%。明显增高。根据中国糖尿病治疗指南结合患者病情，决定予以门冬胰岛素30为主要用药，阿卡波糖协同治疗。加强饮食控制，注意运动，自我血糖检测，加强糖尿病教育。同时调整降压药物治疗。

　　疗效评估手段及依据： 治疗期间监测血糖，三月后复查血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂等。

　　小组诊疗分析总结及管理心得： 患者为新发现糖尿病患者。血糖、糖化血红蛋白水平均高，综合评定，决定予以门冬胰岛素30为主要用药，阿卡波糖协同治疗。血糖控制佳，未发现肝肾功能等异常，体重增加不明显。治疗效果、经济等方面和基础胰岛素、短效胰岛素、人胰岛素比较有明显优势。