糖尿病管理案例

案例提交单位： 徐州市云龙区云龙社区卫生服务中心

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别：    男

Ø  初诊日期：2018-10-25

Ø  患者年龄：62

Ø  病例类型：            目前联用2种口服降糖药控制不佳的患者

2、糖尿病相关病史及治疗史：

　　糖尿病病病史五年。曾使用过基础胰岛素、瑞格列奈等治疗。血糖控制不佳。近一月使用药物：二甲双胍1.0 /次2次/日、格列美脲1mg/次 1次/日;

3、合并其他疾病及治疗情况：

　　有高血压病病史10年，高血压病使用药物：左旋氨氯地平5mg/次 1次/日。血压控制尚可。

　　有糖尿病视网膜病变，白内障准备近期手术治疗。

4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：10.5 mmol/l

Ø  餐后血糖值：16.0 mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：9.2 %

5、其他实验室相关检查结果

　　空腹胰岛素：6.1uIU/ml;餐后2H胰岛素：25.8uIU/ml。

　　空腹C肽：1.31ng/ml;餐后2HC肽：1.92ng/ml;

6、诊断

Ø  2型糖尿病，

Ø  糖尿病视网膜病变Ⅱ期，

Ø  高血压病1级(高危)

7、治疗方案

Ø  饮食控制;加强运动;戒烟酒，健康教育;血糖自我检测;

Ø  主要药物：门冬胰岛素30胰岛素早餐时14u，晚餐时12u IH;二甲双胍 500mg/次 早、晚餐前 口服。

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2019-02-26

Ø  复诊空腹血糖值：6.2   mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：9.6    mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：6.3 %

2、其他实验室相关检查结果

　　肝、肾功能，血脂分析，心电图、胸片等正常。

3、疗效评估

　　主要使用药物门冬胰岛素30治疗后，血糖控制佳，无低血糖反应，体重改变不明显。值得临床推广。

三、案例管理经验

　　病例概括：患者，男性，62岁，“糖尿病”病史五年。身高：172cm，体重：82kg，BMI：27.71kg/m2。近一月来，患者自觉视力下降，且视物有暗影。平时查血糖高于正常。

　　诊断依据：有“口渴、多饮、多尿五年”病史。五年前多次测血糖已被明确诊断。此次查空腹及餐后2小时血糖、糖化血红蛋白均明显高于正常。

　　治疗方案、用药依据：曾使用过基础胰岛素、瑞格列奈等治疗。血糖控制不佳。近一月使用药物：二甲双胍、格列美脲等治疗，但查血糖仍明显增高。同时查糖化血红蛋白9.2%。根据患者病情、中国糖尿病治疗指南以及既往用药情况，决定予以门冬胰岛素30为主要用药，二甲双胍片配合治疗。加强饮食控制，注意运动，自我血糖检测，加强糖尿病教育。

　　疗效评估手段及依据：治疗期间监测血糖，三月后复查血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂等。

　　小组诊疗分析总结及管理心得：患者发现糖尿病病史五年，曾应用过基础胰岛素、瑞格列奈、二甲双胍片、格列美脲等，效果差。综合评定，决定予以门冬胰岛素30为主要用药，二甲双胍片配合治疗。血糖控制佳，未发现肝肾功能等损害，体重增加不明显。较基础胰岛素、短效胰岛素、人胰岛素有明显优势。