糖尿病管理案例

案例提交单位：陆郎社区卫生服务中心

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别：    女

Ø  初诊日期：2018-08-06

Ø  患者年龄：49

Ø  病例类型：            新诊断2型糖尿病患者，餐后水平较高

2、糖尿病相关病史及治疗史：

　　患者因“口干、多饮、多食、小便增加”1月余到我院内科就诊，测得空腹血糖：16.5mmol/L，早餐后2小时血糖：21.3mmol/L，HbA1c：10.2%。

3、合并其他疾病及治疗情况：

　　“混合型高脂血症”，应用“非诺贝特200mg QD”口服，并同时口服“阿司匹林胶囊0.1 QN”治疗

 4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：16.5 mmol/l

Ø  餐后血糖值：21.3 mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：10.2 %

5、其他实验室相关检查结果

　　血脂四项：TG：17.1mmol/L，TC：6.22mmol/L，HDL：1.41mmol/L，LDL：1.58mmol/L。腹部B超：轻度脂肪肝。胆囊壁稍粗。胰腺、脾脏未见明显异常。心电图：正常。尿常规：正常，正常。肝肾功能、电解质：正常。空腹C肽：1.14ng/ml，餐后半小时C肽：1.25ng/ml，餐后一小时C肽：1.57ng/ml，餐后两小时C肽：2.21ng/ml，餐后三小时C肽：2.5ng/ml。糖尿病自身抗体三项：阴性。甲功正常。血尿淀粉酶：正常。

6、诊断

Ø  2型糖尿病;

Ø  高血压病;

Ø  混合型高脂血症;

Ø  轻度脂肪肝;

7、治疗方案

Ø  门冬胰岛素30三针强化 + 二甲双胍口服

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2018-11-21

Ø  复诊空腹血糖值：6.4   mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：7.9    mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：6.9 %

2、其他实验室相关检查结果

　　血脂四项：TG：0.88mmol/L，TC：3.05mmol/L，HDL：0.97mmol/L，LDL：1.64mmol/L。肝功能：正常。空腹C肽：3.1ng/ml，餐后半小时C肽：6.94ng/ml，餐后一小时C肽：9.92ng/ml，餐后两小时C肽：17.93ng/ml，餐后三小时C肽：12.81ng/ml。

3、疗效评估

治疗有效

三、案例管理经验

　　病例概括：患者为49岁女性，因“口干、多饮、多食、小便增加”到我院内科就诊，测得空腹血糖：16.5mmol/L，早餐后2小时血糖：21.3mmol/L，HbA1c：10.2%，轻度高血压，混合型高脂血症，轻度脂肪肝，生活不规律;

　　诊断依据：空腹血糖、餐后血糖、糖化值

　　治疗方案：门冬胰岛素30三针强化 + 二甲双胍口服，饮食控制+锻炼身体;

　　用药依据：患者空腹和餐后血糖均较高，且糖化不达标，伴三多一少的症状，是典型的2型糖尿病患者，使用门冬胰岛素30，早中晚三针强化治疗

　　疗效评估：三个月后，空腹血糖下降至6.4mmol/L，餐后7.9mmol/L，糖化6.9%，均已达标，取得非常理想的效果;

　　分析讨论：使用门冬胰岛素30三针强化治疗，对于新诊断的糖尿病患者能快速降低血糖，门冬胰岛素30能同时控制患者的空腹和餐后血糖，对血糖的控制显著由于基础胰岛素，相比3+1方案，每天三针患者的依从性更佳，相比人胰岛素患者不需要等待30min后用餐，极大的提高了患者的生活质量和治疗满意度。