糖尿病管理案例

案例提交单位：厦门市开元街道社区卫生服务中心

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别：

Ø  初诊日期：2018-11-15

Ø  患者年龄：75

Ø  病例类型：            目前甘精胰岛素联合OAD治疗3个月不达标患者

2、糖尿病相关病史及治疗史：

　　反复口干、多饮、多尿、消瘦10年加剧3个月，外院确诊糖尿病，分别先后给予口服二甲双胍0.5 TID、格列美脲2mg QD、阿卡波糖100mg TID;血糖控制不理想，2年前加用利格列汀5mg qd等药物治疗，由于患者医从性差，经常忘记漏服药品，血糖控制差，FPG10-12mmol/l，2hPPG16-20mmol/l,HbA1c10-12%,一年前出现蛋白尿3+，经外院确诊糖尿病性肾病、CKD3，予更改治疗方案给予甘精胰岛素12u QN+阿卡波糖100mg TID+利格列汀5mg QD+瑞格列奈1mg TID，治疗4个月后血糖较前明显好转，但血糖波动大，偶出现低血糖反应，依然控制不理想。

3、合并其他疾病及治疗情况：

　　高血压、冠心病、糖尿病肾病、慢性肾衰竭

 4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：11.6 mmol/l

Ø  餐后血糖值：19.8 mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：11 %

5、其他实验室相关检查结果

6、诊断

Ø  2型糖尿病

Ø  糖尿病肾病

Ø  慢性肾衰竭

Ø  高血压

Ø  冠心病

 7、治疗方案

　　门冬胰岛素30 早18u 晚16u+利格列汀5mg QD+阿卡波糖100mg QD(午餐服用)

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2019-02-26

Ø  复诊空腹血糖值：6.8   mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：9.0   mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：6.8  %

2、其他实验室相关检查结果

3、疗效评估

　　血糖控制良好

三、案例管理经验

　　主诉：反复口干、多饮、多尿、消瘦10年加剧3个月。10年前因反复口干、多饮、多尿、消瘦就诊于外院，多次测量空腹血糖高于9 mmol/l，最高13 mmol/l，餐后血糖最高20 mmol/l，确诊2型糖尿病，分别先后给予口服二甲双胍0.5 TID、格列美脲2mg QD、阿卡波糖100mg TID;血糖控制不理想，2年前加用利格列汀5mg QD等药物治疗，由于患者医从性差，经常忘记漏服药品，血糖控制差，FPG10-12mmol/l，2hPPG16-20mmol/l,HbA1c10-12%,一年前出现蛋白尿3+，经外院确诊糖尿病性肾病、CKD3，予更改治疗方案给予甘精胰岛素12u QN+阿卡波糖100mg TID+利格列汀5mg QD+瑞格列奈1mg TID，治疗4个月后血糖较前好转，但血糖波动大，偶出现低血糖反应，依然控制不理想，患者伴有高血压、冠心病、糖尿病肾病、CKD3期，每日服用多种口服药品，医从性差，要求更换简单方便的降糖治疗方案。

　　病例特点：1、2型糖尿病病史较长，老年人记性差，长期不规则服药，血糖控制不理想;2、同时多种疾病并存，高血压、冠心病(PCI术后)、糖尿病肾病、CKD3，口服多种药物不方便;3、多种口服降糖药物+甘精胰岛素治疗后，血糖波动大仍然控制不理想;4、治疗首要目标为全面控制血糖长期达标，防止并发症的进展。

　　给与调整治疗方案：阿卡波糖100mg QD(午餐服用)+利格列汀5mg QD+门冬胰岛素30胰岛素早12u晚10u，每隔2-3天增加总量4单位，最高用到早24u、晚20u，血糖控制4.2-9.6mmol/l;此后逐渐2-3日减量，最后剂量在18u、16u，午餐加一次拜糖平100mg，继续利格列汀，血糖波动于“5.8-9.2mmol/l”HbA1c6.8%。

　　总结与体会：1、患者使用甘精胰岛素+口服多种降糖药物，血糖仍控制不理想，可以改用预混胰岛素治疗。2、同时多种疾病并存，口服大量其他药物治疗多种疾病，治疗依从性差。3、胰岛素治疗方案的选择应同时考虑疗效、方便性、依从性及安全性。3、门冬胰岛素30预混胰岛素能够全面的控制空腹和餐后血糖，同时一天两次注射可以更好的提高患者依从性，是一种简单有效的胰岛素起始治疗方案。