糖尿病管理案例

案例提交单位：厦门市开元街道社区卫生服务中心

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别：    男

Ø  初诊日期：2018-02-20

Ø  患者年龄：59

Ø  病例类型：            目前联用2种口服降糖药控制不佳的患者

2、糖尿病相关病史及治疗史：

　　“口干、多饮、多尿2年”，就诊外地，经检查诊断2型糖尿病;予口服二甲双胍0.5tid，格列美脲3mg，阿卡波糖50mgtid 6个月

 3、合并其他疾病及治疗情况：

　　高血压7年，长期服用氨氯地平5mg qd，伴高胆固醇血症，目前服用阿托伐他汀钙20mg qd

 4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：8.6 mmol/l

Ø  餐后血糖值：13.8 mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：8.2 %

5、其他实验室相关检查结果

无

6、诊断

Ø  2型糖尿病

Ø  高血压

Ø  高胆固醇血症

 7、治疗方案

Ø  口服二甲双胍0.5 tid +门冬胰岛素30 早20u 晚18;

Ø  氨氯地平5mg qd;

Ø  阿托伐他汀钙20mg qd

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2019-03-15

Ø  复诊空腹血糖值：6.2   mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：8.1   mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：6.6  %

2、其他实验室相关检查结果

3、疗效评估

血糖控制良好。

三、案例管理经验

　　以“反复口干、多饮、多尿2年，加剧1月余”就诊;2年前因反复口干、多饮、多尿就诊外院，多次测量空腹血糖8-10 mmol/l;餐后血糖11-13 mmol/l，HbA1c 8%，外院经检查除外继发性糖尿病确诊2型糖尿病;治疗经过如下：先后用阿卡波糖、格列齐特等单药治疗半年血糖控制效果不理想， 后改用二甲双胍0.5g tid + 格列美脲3mg QD治疗半年，血糖仍控制不佳 ，后加药阿卡波糖50mg tid治疗，血糖依旧控制不理想。近1个月症状加剧，无双眼模糊、四肢麻木。目前FPG8.6mmol/l,2hPPG13.8mmol/l，HbA1c8.2%，BMI23.1。既往史：高血压7年，高胆固醇血症3年，服用氨氯地平5mg qd，阿托伐他汀钙20mg qd，血压、血脂控制良好;

　　病例特点：1、2型糖尿病病史较长，长期不规则服药，血糖控制不理想;2、多种口服降糖药物治疗后血糖仍然控制不理想;治疗首要目标为全面控制血糖长期达标。

　　依据：1、《中国2型糖尿病防止指南2017》 ：在生活方式和口服降糖联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，应尽早开始胰岛素治疗(A);2、患者空腹、餐后血糖都高，可以使用门冬胰岛素30起始治疗。

　　给与调整治疗方案：二甲双胍0.5 tid +门冬胰岛素30 早12u 晚10u餐前注射，根据血糖及时调整胰岛素用量，经过三个月的调整门冬胰岛素30 早20u 晚18治疗，目前血糖控制良好，HbA1c6.6%。

　　总结与体会：1、患者口服多种降糖药物，血糖仍控制不理想，应改用胰岛素治疗。2、起始胰岛素治疗方案的选择应同时考虑疗效、方便性、依从性及安全性。3、诺和锐30预混胰岛素能够全面的控制空腹和餐后血糖，同时一天两次注射可以更好的提高患者依从性，是一种简单有效的胰岛素起始治疗方案。