糖尿病管理案例

案例提交单位：七宝社区卫生服务中心

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别：    女

Ø  初诊日期：2019-01-15

Ø  患者年龄：69

Ø  病例类型：            新诊断2型糖尿病患者，餐后水平较高

2、糖尿病相关病史及治疗史：

　　主诉：多饮多食多尿3月余。

　　现病史：患者3月前无明显诱因下逐渐出现多饮，一日饮水可达3-5升，排尿可达20次，常有饥饿感，一日进食4-6次，每顿米饭量可达3-4两，出现体重减轻(具体不详)，不喜运动，无头晕，视物模糊，无泡沫尿，尿急尿痛，无冷汗，心慌，手抖。邻居家自测空腹血糖多次高于7.1mmol/L,餐后血糖未监测。今来我院就诊以求明确诊断。查体：身高162cm,体重63kg,腰围：80cm,体重指数24.0kg/m2，BP128/70mmHg，神志清，精神可，呼吸平稳，两肺呼吸音清，未及啰音，心界无扩大，HR72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，足背动脉触及搏动，双下肢无浮肿。

3、合并其他疾病及治疗情况：

　　有原发性高血压病病史15年余，最高血压值为170/100mmHg,长期服用缬沙坦胶囊80mg qd po控制血压，目前血压控制可。

4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：7.0 mmol/l

Ø  餐后血糖值：12.5 mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：7.3 %

5、其他实验室相关检查结果

　　胰岛素测定89.5mmol/L,C肽测定2.31ng/mL,TC6.10mmol/L,TG2.09mmol/L,HDL-C1.32mmol/L,LDL-C4.21mmol/L.肝肾功能，血流变学在正常范围。

6、诊断

Ø  2型糖尿病

Ø  原发性高血压 3级 极高危

Ø  血脂异常

 7、治疗方案

Ø  瑞格列奈片1mg tid po ,

Ø  缬沙坦胶囊80mg qd po，

Ø  阿托伐他汀钙片20mg qn po

Ø  给予健康宣教。

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2019-03-29

Ø  复诊空腹血糖值：6.8  mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：7.7  mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：6.5  %

2、其他实验室相关检查结果

　　TC4.810mmol/L,TG1.72mmol/L,HDL-C1.35mmol/L,LDL-C3.41mmol/L.

3、疗效评估

　　加用瑞格列奈片治疗后，患者餐后血糖降低明显，同时糖化血红蛋白也有降低。调脂治疗后血脂较前明显好转。

三、案例管理经验

　　患者为老年女性，因“多饮多食多尿3月余”予门诊就诊。患者3月前无明显诱因下逐渐出现多饮，一日饮水可达3-5升，排尿可达20次，常有饥饿感，一日进食4-6次，每顿米饭量可达3-4两，出现体重减轻(具体不详)，不喜运动，无头晕，视物模糊，无泡沫尿，尿急尿痛，无冷汗，心慌，手抖。邻居家自测空腹血糖多次高于7.1mmol/L,餐后血糖未监测。初诊门诊查体无明显阳性体征。空腹血糖监测为7.0mmol/L,餐后血糖监测为12.5mmol/L,糖化血红蛋白监测为7.3%。患者发病年龄较晚，无明显酮症倾向，血清胰岛素及C胎水平正常，排除内分泌疾病后，综合患者年龄及病史诊断为2型糖尿病。另有原发性高血压病病史15年余，最高血压值为170/100mmHg,长期服用缬沙坦胶囊80mg qd po控制血压，目前血压控制可。除外其他因素引起血压升高原因外，原发性高血压诊断成立。患者女性年龄大于65岁，有2型糖尿病病史，依据最高血压值，属3级，极高危。患者总胆固醇，甘油三酯，低密度脂蛋白胆固醇均增高，诊断为血脂异常。治疗方案：1.瑞格列奈片1mg tid po ,2..缬沙坦胶囊80mg qd po，3.阿托伐他汀钙片20mg qn po 4.给予健康宣教。考虑患者目前血压控制可，餐后血糖及糖化血红蛋白高于正常，故加用瑞格列奈片1mg tid po控制血糖。经治疗2月余后，于2019.03.29复测空腹血糖监测为6.8mmol/L,餐后血糖监测为7.7mmol/L,糖化血红蛋白监测为6.5%。总胆固醇，甘油三酯，低密度脂蛋白胆固醇均明显下降，高密度脂蛋白胆固醇略有上升，未出现低血糖现象。瑞格列奈为非磺脲类短效口服促泌剂，该类药物主要通过刺激胰岛素的早期相分泌而快速降低餐后血糖，口服后作用快，主要由胆汁经常到排泄，代谢产物无降糖活性，故低血糖发生少，考虑该患者餐后血糖升高为主，故选用控制餐后血糖较好的瑞格列奈来控制血糖，患者合并血脂异常，予他汀调脂治疗，疗效显著，该患者需要继续长期监测血糖及血脂情况，使血糖及血脂均控制在正常范围。