糖尿病管理案例

案例提交单位：七宝社区卫生服务中心

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别：    女

Ø  初诊日期：2019-01-04

Ø  患者年龄：74

Ø  病例类型：            新诊断2型糖尿病患者，餐后水平较高

2、糖尿病相关病史及治疗史：

　　主诉：多饮、多食、多尿1月。

　　现病史：患者1月前无明显诱因情况下出现口干，喜饮水，每日喝水约2200ml，同时出现易饥，一般进食后2小时即感饥饿难耐，需补充饼干、面包等食物，每日主食约8两左右，白天排尿次数较平素增加，约8-9次，不喜运动，在过去5年中，体重增加4公斤，无冷汗、心慌、手抖，无头晕、视物模糊，无泡沫尿、尿急、尿痛，尿色清澈。在我中心自检小屋多次测空腹血糖为6.5-7.2mmol/L，未测餐后血糖，今来就诊以求明确诊断。PE：身高：153cm;体重：58kg;腰围：83cm;体重指数：24.77kg/m2;BP128/80mmHg，神志清晰，精神较好，呼吸平稳，颈静脉无充盈，胸廓正常，两肺呼吸音清，未及啰音，心前区无隆起，心界无扩大，HR72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，足背动脉触及搏动，双下肢无浮肿。

3、合并其他疾病及治疗情况：

4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：6.9 mmol/l

Ø  餐后血糖值：12.3 mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：7.0 %

5、其他实验室相关检查结果

　　C肽测定：2.10ng/ml，胰岛素测定：92.5pmol/L;TC6.6mmol/L，TG2.1mmol/L，HDL-C0.92mmol/L，LDL-C4.09mmol/L，尿微量蛋白：16mg/L。血尿常规、肝肾功能均正常。

6、诊断

Ø  2型糖尿病

Ø  血脂异常

7、治疗方案

Ø  瑞格列奈片1mg tid po 3.健康宣教

Ø  阿托伐他汀钙片 20mg qn po

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2019-03-08

Ø  复诊空腹血糖值：6.5  mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：7.8    mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：6.7  %

2、其他实验室相关检查结果

　　TC5.3mmol/L，TG1.7mmol/L，HDL-C1.14mmol/L，LDL-C3.52mmol/L;TBi5.8umol/L、ALT12.8U/L 、CK122U/L。

3、疗效评估

　　患者血糖控制良好，血脂较前明显好转。

三、案例管理经验

　　该患者为老年女性，因“多饮、多食、多尿1月”前来就诊。患者1月前无明显诱因情况下出现口干，每日喝水约2200ml，同时出现易饥，一般进食后2小时即感饥饿难耐，需补充饼干、面包等食物，每日主食约8两左右，白天排尿次数增多，约8-9次，不喜运动，在过去5年中，体重增加4公斤，无低血糖及各种并发症症状。血压正常，查体未发现阳性体征，患者超重，有糖尿病症状，餐后血糖12.3mmol/L，老年起病，无酮症倾向，C肽、胰岛素测定均正常，故符合2型糖尿病诊断标准。患者总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇均增高，高密度脂蛋白胆固醇降低，为血脂异常。治疗方案：1.糖尿病饮食，每日散步30分钟以上;2.瑞格列奈片1mg tid po;3.予阿托伐他汀钙片20mg qn po。治疗2月后患者空腹、餐后血糖、糖化血红蛋白均达标，总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇均明显下降，高密度脂蛋白胆固醇有所上升，未出现低血糖现象，肝酶、肌酸激酶均正常。瑞格列奈为非磺脲类短效口服促泌剂，该类药物主要通过刺激胰岛素的早期相分泌而快速降低餐后血糖，口服后作用快，1h达峰，后迅速下降，半衰期1h，4-6h清除，主要由胆汁经肠道排泄，代谢产物无降糖活性，故低血糖发生少，考虑该患者以餐后血糖升高为主，故选用控制餐后血糖的瑞格列奈片口服控制血糖，患者同时存在血脂异常，故予他汀调脂治疗，疗效显著，该患者需继续监测血糖以长期控制正常，进一步调脂，低密度脂蛋白胆固醇需控制在2.59mmol/L以下，并观察体重变化，避免体重增加。