糖尿病管理案例

案例提交单位：丹阳社区卫生服务中心

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别：    男

Ø  初诊日期：2018-09-06

Ø  患者年龄：48

Ø  病例类型：            新诊断2型糖尿病患者，餐后水平较高

2、糖尿病相关病史及治疗史：

　　患者因体重明显下降两周，伴时有乏力感，无明显口干、多饮、多食、小便增加，无腹痛、腹泻。昨日至我院就诊，测得空腹血糖：16.1mmol/L，空腹2小时血糖：21.7mmol/L，HbA1c：12.3%。

3、合并其他疾病及治疗情况：

　　“高血压病2级”应用“缬沙坦80mg QD”口服治疗;并同时口服“阿司匹林0.1 QN”治疗。

4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：16.1 mmol/l

Ø  餐后血糖值：21.7 mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：12.3 %

5、其他实验室相关检查结果

　　血脂四项：TG：18.0mmol/L，TC：6.22mmol/L，HDL：1.21mmol/L，LDL：1.55mmol/L。腹部B超：中度脂肪肝。心电图：正常。尿常规：蛋白质+-，白细胞+-。肝肾功能、电解质：正常。空腹C肽：1.11ng/ml，餐后半小时C肽：1.26ng/ml，餐后一小时C肽：1.44ng/ml，餐后两小时C肽：2.21ng/ml，餐后三小时C肽：2.62ng/ml。糖尿病自抗三项：阴性。甲功：正常。血尿淀粉酶：正常。

6、诊断

Ø  2型糖尿病;

Ø  高血压2级;

Ø  混合型高脂血症;

Ø  中度脂肪肝。

7、治疗方案

　　门冬胰岛素30三针强化联合二甲双胍口服

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2018-12-05

Ø  复诊空腹血糖值：6.2   mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：8.1    mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：6.6 %

2、其他实验室相关检查结果

3、疗效评估

　　血脂四项：TG：0.85mmol/L，TC：3.11mmol/L，HDL：1.07mmol/L，LDL：1.35mmol/L。肝功能：正常。空腹C肽：3.1ng/ml，餐后半小时C肽：6.87ng/ml，餐后一小时C肽：9.95ng/ml，餐后两小时C肽：18.13ng/ml，餐后三小时C肽：12.09ng/ml。

三、案例管理经验

　　此病例属于新发2型糖尿病病例，患者病程应至少超过三个月。因“体重下降伴乏力两周”就诊。且初合并“高血压2级、高血脂”，实验室检查多项指标符合糖尿病诊断标准;入院后检查糖尿病自身抗体三项：阴性。甲功正常。诊断“2型糖尿病”;糖化血红蛋白达12.3%，应予以胰岛素强化降糖，出院时予“门冬胰岛素注射液30早16u中8u晚12u临餐前皮下注射”，同时继续联合“二甲双胍0.5 TID”口服。经过3个月的门冬胰岛素30三针强化治疗，患者的空腹、餐后血糖均获得明显改善，糖化血红蛋白大幅降低。患者的胰岛功能获得明显的改善，通过患者C肽数据可以明显看到这一点。患者3个月复诊时体重较入院时减少了2kg，并根据患者血糖水平，逐渐调整至“门冬胰岛素注射液30早10u中4u晚6u餐前皮下注射”，继续口服“二甲双胍”。结合患者C肽水平以及患者依从性高，尝试停用胰岛素治疗，仅保留“二甲双胍0.5 TID”口服，患者出院第四个月复诊时空腹血糖：6.2mmol/L，早餐后2小时血糖：8.1mmol/L。患者的胰岛功能恢复较好，出现了胰岛素治疗后的“蜜月期”。

　　后期将继续关注患者依从性，继续加强饮食与运动等生活方式的改变，定期随访血糖和糖化值;

　　患者治疗满意度较高。