糖尿病管理案例

案例提交单位：柳南区银山街道社区卫生服务中心

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别：    女

Ø  初诊日期：2019-01-07

Ø  患者年龄：53

Ø  病例类型：            新诊断2型糖尿病患者，餐后水平较高

2、糖尿病相关病史及治疗史：

　　患者2年前体检时发现血糖偏高，空腹血糖8.6mmmol/l，未进一步确诊及治疗，未监测血糖，3天前患者出现尿多，呈泡沫样，并有双下肢麻木，偶感头晕，无头痛，无恶心呕吐，无视物旋转，无胸痛。

3、合并其他疾病及治疗情况：

　　高血压病，规律服药，血压控制正常

 4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：10.2 mmol/l

Ø  餐后血糖值：15.6 mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：9.1 %

5、其他实验室相关检查结果

　　Bp142/78mmHg，P：74次/分，体重71kg，身高160cm，肾功能：肌酐：135umol/l↑，尿酸450umol/l，血脂：胆固醇6.5mmol/l，甘油三酯4.3mmol/l，L-LDL：3.8mmol/l，尿沉渣镜检示：尿糖2+，尿蛋白3+，尿微量白蛋白200mg/l，余检查未见明显异常。眼底检查：未见明显异常。双下肢神经功能检测：缺。

6、诊断

Ø  2型糖尿病

Ø  高血压病2级 极高危组

Ø  糖尿病肾病

Ø  高脂血症

Ø  糖尿病周围神经病变?

7、治疗方案

　　给予“胰岛素治疗：预混胰岛素：10u 皮下注射 Tid 于早餐前、午餐前、晚餐前注射，监测前三日空腹血糖、三餐后血糖、睡前血糖，根据血糖情况调整，预混胰岛素：14u 皮下注射 Tid

　　厄贝沙坦片、瑞舒伐他汀钙片、阿司匹林肠溶片、甲钴胺”控制血糖、降压、抗凝及稳定血管斑块治疗、改善周围神经功能。

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2019-03-06

Ø  复诊空腹血糖值：6.8  mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：10.2   mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：8.1 %

2、其他实验室相关检查结果

　　尿沉渣镜检示：尿糖-，尿蛋白+-，尿微量白蛋白100mg/l，余检查未见明显异常

3、疗效评估

　　患者为年轻的2型糖尿病患者，已出现糖尿病并发症，启用初始治疗，预混胰岛素+基础胰岛素治疗，控制血糖，控制并发症，目的是早期应用胰岛素保护β细胞功能，治疗一月，目前患者血糖控制平稳。

三、案例管理经验

　　1、体检发现血糖偏高，未引起重视，未进一步确诊。

　　2、患者53岁，为年轻患者，初诊时空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白均达到糖尿病诊断标准，且出现典型的糖尿病症状：尿多

　　3、已出现糖尿病并发症：泡沫样小便、双下肢麻木。

　　4、启用初始治疗：预混胰岛素，控制血糖，控制并发症，目的是早期应用胰岛素保护β细胞功能，治疗两月，目前患者血糖控制平稳。

　　5、同时改善餐时和基础胰岛素分泌不足，良好控制空腹及餐后血糖，一种制剂，一支注射笔，简单、有效、方便，是理想的胰岛素起始治疗方案

　　患者务农，预混胰岛素一天三次次注射改为预混胰岛素一天两次注射，加强患者依从性，也有效控制低血糖发生。